Dengan hormat
Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lanjutan atas penderita
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Desa
: Kecamatan Andoolo
Pekerjaan :
Keterangan Medis :
Diagnosa Sementara :
Terapi :
...............................