Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS BIMAMAROA KEC.ANDOOLO


JLN. POROS BIMAMAROA

Nomor : /Pusk-Bm/ /2015 Kepada Yth


Lampiran : Ts.dr.Ahli Bag .....
Perihal : RSUD
Di
Tempat

Dengan hormat
Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lanjutan atas penderita
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Desa
: Kecamatan Andoolo
Pekerjaan :
Keterangan Medis :

Diagnosa Sementara :
Terapi :

Atas bantuan dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.


Bimamaroa, 2015
Petugas Yang Merujuk

...............................

Anda mungkin juga menyukai