PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN

KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing

SURAT RUJUKAN PASIEN R/I/b

NOMOR : /TU/PKM-M/ 2019

Tanggal : / /2020
Jam :

Perihal : Balasan Rujukan Pasien Kepada YTH

BPJS Kartu Ada Tidak Dokter
NON - BPJS No : .......................
Umum Askes (BPJS) Jamsostek Di
No Rujukan : Palangka Raya

Mohon Bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : L/P Umur : Thn

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Ibu (Khusus Neonetus) :

Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa Klinis :
Pengobatan Yang telah diberikan :

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan R/I/b Kepada kami apabila pasien ini
telah sembuh atau keluar dari oerawatan dokter, atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

Petugas yang menerima rujukan, Dokter/Perawat/Bidan

Yang Mengirim Rujukan

(.................................................) (.................................................)
NIP. NIP.
Dari
Puskesmas/Pustu/Polides/Poskesdes/RS
Telp/Hp :

*= coret yang tidak perlu