KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA TUMBANG TALAKEN
JL. L.I Nuhan. Tumbang Talaken, Kelurahan Tumbang Talaken, Kode Pos 74562 Gunung Mas
No Telp. 081520939176 E-mail.rspratamatumbangtalaken@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / /RSP-TLK/ /2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini petugas Rumah Sakit Pratama Tumbang Talaken dengan
mengingat sumpah jabatan, telah memeriksa seseorang :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar dalam keadaan SAKIT, dan diharuskan istirahat sejak
tanggal................................................................s/d..................................................................20......

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat Di : Tumbang Talaken

Pada Tanggal : .....................2022

Dokter Pemeriksa/
Petugas Medis Pemeriksa

Telp/Hp :

*= coret yang tidak perlu