Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bahwa bersedia dirawat diruangan Isolasi Covid-19 dan mengikuti Protokol
diruangan.
Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa ada paksaan.
Yang Menyatakan