Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SIAP DI ISOLASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan bahwa bersedia dirawat diruangan Isolasi Covid-19 dan mengikuti Protokol
diruangan.

Nama :

Umur :

Alamat :

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa ada paksaan.

Tumbang Talaken 2022

Yang Menyatakan

Anda mungkin juga menyukai