SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ALFONSIUS DOA

Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya di sebut sebagai Pihak I

2. Nama : ANDINI IKA RATNASARI

Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya di sebut sebagai Pihak II

Bawah dangan ini Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk Bercerai atau mengakiri
hubungan sebagai suami istri. Selanjutnya ke dua belah pihak tidak lagi ada ikatan atau
hubungan apapun, kecuali dengan anak kandungnya yaitu Gevariel Safa Dinisya Doa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan di tanda tangani ke dua belah Pihak atas
kesadaran masing-masing.

Timika, ………………….. 2021

Pihak I Pihak II

ALFONSIUS DOA ANDINI IKA RATNASARI

Saksi :

1. Didik Ws :
2. Siti Maskarim :
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PEMBELIAN BIAYA HIDUP ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ALFONSIUS DOA
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama saya hidup rumah tangga rumah tangga dengan
Andini Ika Ratnasari benar-benar telah memiliki seorang anak :
Nama : Gevariel Safa Dinisya Doa
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Timika, 22 Mei 2021

Dalam hal ini saya ( Sebagai ayah ) bertanggung jawab atas biaya hidupnya sampai anak saya
dewasa dan ber rumah tangga. Yaiyu sebagai berikut :
1. Memberikan nafkah setiap bulan Rp. 2.000.000
2. Memberikan biaya pendidikan, dan biaya tak terduga lainnya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
seperlunya.

Timika, ……………………… 2021

Pembuat Pernyataan

ALFONSIUS DOA

Saksi :
1.

2.