SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERKAWINAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

I. Nama : PIRGO PIRNANDO
NIK : 6104220310010002
sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
11. Nama : MARGARETA NACA
NIK : 6104225902000002
sebagai isteri,Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan Bahwa Kami Telah Terikat Perkawinan Sebagai Suami Isteri, Yang Dilaksanakan Pada
Tanggal 05 Januari 2018, Dengan Saksi-Saksi:
I. Nama : JUMIADI
NIK : 6104220607900001
II. Nama : IGNASIUS ASI
NIK : 6104220302790003

Dengan Nama anak-anak sebagai berikut :

No Nama NO. AKTA KELAHIRAN SHDK
1. PIRLANDO Anak

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Beginci darat, Desember 2021

Yang menyatakan,
PIHAK II, PIHAK I,

(MARGARETA NACA) (PIRGO PIRLANDO)

SAKSI II, SAKSI I,

(IGNASIUS ASI) (JUMIADI)

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

I. Nama : HENDRIKUS DEBU
NIK : 6104190101940001
sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
11. Nama : CLARA ELISA VERONIKA
NIK : 6104195303950002
sebagai isteri,Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan Bahwa Kami Telah Terikat Perkawinan Sebagai Suami Isteri, Yang Dilaksanakan Pada
Tanggal 29 Desember 2014, Dengan Saksi-Saksi:
III. Nama : DALMASIUS DASI
NIK : 6104221108650001
IV. Nama : HERON
NIK : 6104220505670001

Dengan Nama anak-anak sebagai berikut :

No Nama NO. AKTA KELAHIRAN SHDK
1. CHATERINE NAYLA Anak
DERA
2. CELSYA ANGELICA Anak
DEBORA RADA
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Beginci darat, 10 Desember 2021

Yang menyatakan,
PIHAK II, PIHAK I,

(CLARA ELISA VERONIKA) (HENDRIKUS DEBU)

SAKSI II, SAKSI I,

(HERON) (DALMASIUS DASI)