SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I
Nama : Nicki Andre Setiawan
Tempat Tangal Lahir : Pekalongan , 12 November 1993
Alamat : JL H Baserin RT 013 RW 005 Kel Ulujami Kec Pesanggrahan Jakarta
Selatan DKI Jakarta
Pihak II
Nama : Dorea Clara Shintia
Tempat Tangal Lahir : Jakarta , 25 Agustus 1996
Alamat : JL Tungkal IV No 62 RT 002 RW 005 Kel Baktijaya Kec Sukmajaya Kota
Depok Jawa Barat

Pihak I dan pihak II dengan sebenarnya menyatakan bahwa :

1. Pihak I mengakui dan membenarkan akan menikahi Pihak II secara Agama Kristen dan Catatan
Sipil.
2. Pihak I tanpa paksaan dari siapapun akan bertanggung jawab terhadap pihak II.
3. Pelaksanaan Pernikahan akan dilaksanakan secepatnya.
4. Pihak I menegaskan menjamin akan hadir dalam proses pernikahan tersebut.
5. Pihak I akan mempertanggung jawabkan secara hukum dan menanggung segala resiko yang ada
atas pernyataan diatas beserta segala akibat hukumnya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak siapapun.

PIHAK II PIHAK I

(DOREA CLARA SHINTIA) (NICKI ANDRE SETIAWAN)

Mengetahui
SAKSI I SAKSI II

(AGUS SUPARNI) (NUR CAHYO WIBOWO)