SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Peltu Koko Candra Koswara

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka 23 Mei 1978
Agama :
Alamat :

Disebut Pihak – I :

2. Nama : Siti rohaeni

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka 20 Mei 1982
Agama :
Alamat :

Disebut Pihak – II :

Sehubungan dengan permasalahan yang terjadi dalam hubungan Rumah Tangga antara Peltu
Koko Candra Koswara NRP 91794 dengan istrinya Sdri Siti Rohaeni, karena sudah dibuatkan
Surat Panggilan Dinas dan Sdri Siti Rohmah tidak menghadirinya dalam rangka untuk dimintai
keterangan, dan sampai saat ini Sdri Siti Rohmah tidak diketahui keberadaanya. Maka untuk
membenarkan BAI (Berita Acara Interogasi) Peltu Koko Candra, dibuatlah surat pernyataan
sebagai berikut :

1. Pihak ke II (dua) sebagai orang tua Sdri Siti Rohaeni tidak mengetahui keberadaan
anaknya sampai sekarang
2. Pihak ke II (dua) sebagai orang tua dari Sdri Siti Rohaeni menyerahkan semua
permasalahan dan pengurusan ini kepada Pihak ke I (satu) sebagai suami untuk
menyelesaikan masalah rumah tangga anaknya (mengurus perceraian)
3. Pihak ke II (dua) sudah membaca isi dari BAI (Berita Acara Interogasi) Peltu Koko
Candra Koswara yang dibuat oleh satuannya dan membenarkan ini dari BAI tersebut.
4. Pihak ke II (dua) menyerahkan permasalahan ini ke Dinas tanpa kehadiran Sdri Siti
Rohaeni dan menerima keputusan dari Pihak ke I (satu) untuk menceraikan anaknya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa
ada unsur paksaan maupun pengauh dari pihak manapun serta apabila dikemudian hari pihak
kami ada yang mengingkarinya maka kami kedua belah pihak sanggup di tuntut sesuai prosedur
hukum yang berlaku

Majalengka, ………………..2023
Pihak ke I (satu) Pihak ke II (dua)

Peltu Koko Candra Koswara Siti Rohaeni

NRP 91794

Saksi – Saksi

1. 2. 3.