SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa:
I. Nama : MANISAH
NIK : 3276075201780003
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 12 Januari 1978
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mador Basyir II Rt. 004/008 Kel.Kukusan Kec Beiji
Kab. Depok Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK I

II. Nama : RIZKI

NIK : 317108280496004
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 28 - 04 -1996
Pekerjaan Agama : Karyawan Swasta
Alamat : Islam
: Kp. Pulogundul RT.10/13 Kel. Tanah Tinggi
Kec. Kec. Johar Baru Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK I maupun PIHAK II telah
sepakat:
1. Bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami/istri atau kedua
belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga.
2. Kedua belah pihak mengakui Surat Pernyataan ini sebagai bukti cerai
yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua
belah pihak tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Depok, 27 April 2024

PIHAK I PIHAK III

MANISAH RIZKI

Saksi PIHAK I Saksi PIHAK II

1. ………………….. (……………..) 1. ………………….. (……………..)

2. ………………….. (……………..) 2. ………………….. (……………..)