PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

KECAMATAN BIRINGKANAYA
KELURAHAN KATIMBANG
Alamat : Paccerakkang, Kec.Biringkanaya, Kota Makassar 90245

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa.
1. Nama : RIFKA FEBRIANI
Tempat, Tanggal Lahir : Siwa, 05 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Btp Blok AD No.107, Rt.002/Rw.001, Katimbang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,Dalam hal ini disebut yang meminta CERAI.
2. Nama : DEDI SUHARU
Tempat,Tanggal Lahir : Bulukumba, 03 Maret 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Btp Blok AD No.107, Rt.002/Rw.001, Katimbang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,Dalam hal ini disebut yang memberi CERAI.

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan
atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga.Terkecuali hubungan dengan Anak
Kandung.Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai
dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaan kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari
siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK I PIHAK II

Makassar, 24 Juni 2022

(RIFKA FEBRIANI) (DEDI SAHURU) Mengetahui

Lurah Katimbang

CHAIDIR M.AMIR,S.STp
Pangkat Penata TK 1
NIP : 19780219 200502 2 002