DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS RAWA TEMBAGA

JL. Komodo Raya No 1 Perumnas I
BEKASI

SURAT KETERANGAN
No. 62 / PKM / VII /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Nama : PONIDJAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tanggal Lahir: JAKARTA ,04-10-1944
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat Asal ; JL.SRIWIJAYA NO 47 RT 001 RW 006
KEL. JAKA SAMPURNA KEC. BEKASI BARAT
Berdasarkan Surat Keterangan dari Kelurahan Jakasampurna Nomor : 472.12/504 - KL.JKSP
tertanggal : 17-07-2021, yang menyatakan telah meninggal dunia pada :

Hari : JUMAT
Tanggal : 16 - 07 - 2021
Jam : 12.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH
Sebab Meninggal : SAKIT BUKAN COVID - 19

Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

1. Undang-undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1964 tentang Wabah Penyakit

Menular .
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.424/MENKES/SK/I/2010 tentang
Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina.

Bekasi, 19 Juli 2021

Ka UPTD PKM Rawa Tembaga

dr. Sari Manurung, MM, MARS

NIP. 19740719 200902 2 001