DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS RAWA TEMBAGA

JL. Komodo Raya No 1 Perumnas I
BEKASI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 01 / PKM / I /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SJAMIR NURDIN BSC

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat/Tanggal Lahir: BUKIT TINGGI, 29 APRIL 1947

Agama : ISLAM

Pekerjaan : PENSIUNAN

Alamat Asal : JL RAJAWALI II NO. 136 INKOPOL RT 008 RW 005

Kel. Jaka Sampurna, Kec. Bekasi Barat

Berdasarkan Surat Keterangan dari RT/RW Nomor : 100/08/05/I/2021 yang menyatakan telah
meninggal dunia pada :

Hari : JUMAT

Tanggal : 01 – 01 - 2021

Jam : 19.30 WIB

Tempat Meninggal : RUMAH

Sebab Meninggal : SAKIT COVID-19

Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Bekasi, 01 Januari 2021

an
Ka UPTD PKM Rawa Tembaga

dr. Sari Manurung, MM

NIP. 19740719 200902 2 001