DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS RAWA TEMBAGA

JL. Komodo Raya No 1 Perumnas I
BEKASI

SURAT KETERANGAN
No. 24 / PKM / VII /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SUTRINAH SD
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tanggal Lahir: YOGYAKARTA, 31-05-1943
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat Asal : JL ANGGREK 4 NO 305 RT 011 RW 007
KEL. JAKASAMPURNA, KEC. BEKASI BARAT
Berdasarkan Surat Keterangan dari Kelurahan Jakasampurna Nomor : 472.12/374
KL.JKSP tertanggal : 03-07-2021, yang menyatakan telah meninggal dunia pada :

Hari : SABTU
Tanggal : 03 - 07 - 2021
Jam : .13.35 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH
Sebab Meninggal : SUSPECT COVID-19 DENGAN HASIL
ANTIGEN POSITIF (+)
Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

1. Undang-undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1964 tentang Wabah Penyakit

Menular .
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.424/MENKES/SK/I/2010 tentang
Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina.

Bekasi, 03 Juli 2021

Ka UPTD PKM Rawa Tembaga

dr. Sari Manurung, MM

NIP. 19740719 200902 2 001