`

PEMERINTAH
PEMERINTAHKOTA SURABAYA
KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON
UPTD PUSKESMAS TANAH
Jl. Manukan Dalam 12 Surabaya ( 60185 )
KALIKEDINDING
TELP ( 031 ) 7405982

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON

KOTA SURABAYA
NOMOR 440 / A.I.SP.026.07 / 436.7.2.3.3 / 2022

TENTANG
IDENTIFIKASI PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON,

Menimbang : a. bahwa pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin

kelangsungan dan menghindari kesalahan identitas pasien harus
diberikan dengan efektif dan efisien sertu ditulis lengkap didalam
rekam medik;
b. bahwa agar memberi ciri dan tanda berupa data identifikasi pada
semua pasien, serta menunjang tercapainya tertib administrasi,
membantu mempermudah pencarian dokumen rekam medik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Manukan Kulon tentang identifikasi pasien di UPTD Puskesmas
Manukan Kulon;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
tahun 2008 tentang Rekam Medik

pkm.manukankulon@surabaya.go.id
 MENETAPKAN

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON

TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN

Kesatu : Menetapkan kepada petugas pelayanan di ruang pendaftaran dan

rekam medik mengidentifikasi menggunakan gelang pasien dan
identifikasi terdiri dari tiga identitas: nama pasien (e KTP), nomor
rekam medik, dan tanggal lahir sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan Kepala Puskesmas ini;
Kedua : Semua pihak yang terlibat sebagaimana tercantum dalam diktum
kesatu agar dapat melakukan kegiatan yang terkait dengan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien secara
efektif dan efisien;
Ketiga : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 18 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Manukan Kulon

dr. Lolita Riamawati, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 196908262002122003
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MANUKAN KULON
NOMOR : 440 / A.I.S.P.026.07 / 436.7.2.3.3 / 2022
TANGGAL : 18 JULI 2022
TENTANG : IDENTIFIKASI PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas: nama
pasien (e KTP), nomor rekam medis dan tanggal lahir.
2. Pasien laki – laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang
warna pink, sedangkan merah sebagai penanda alergi, dan gelang kuning penanda
risiko jatuh.
3. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP
bila tidak ada gunakan kartu identitas lainnya.
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya
boleh bila printer sedang rusak / tidak ada fasilitas untuk itu dan harus segera
diganti bila printer berfungsi kembali.
5. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas di atas.
6. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan / mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang pasien)
7. Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
tranfusi / produk darah, pengobatan, prosedur / tindakan, diambil sample darah,
urin atau cairan tubuh lainnya.
8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah
ditetapkan lain oleh puskesmas.
9. Pasien dengan nama sama harus ditanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA
SAMA” pada rekam medis dan semua formulir permintaan penunjang.

Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon

dr. Lolita Riamawati, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 196908262002122003