PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON
Jl. Manukan Dalam 18A Surabaya ( 60185 )
TELP ( 031 ) 7405982

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON
NOMOR 440 / A.II.SP.012.11 / 436.6.3.4 / 2016

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung penyelenggaraan program dan

pelayanan di Puskesmas Manukan Kulon perlu ditunjuk
penanggung jawab program dan pelayanan;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan dengan penetapan Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
 pkmmanukankulon@gmail.com
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON
TENTANG PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UPTD PUSKESMAS
MANUKAN KULON
Kesatu : Menetapkan Penanggung jawab program UPTD Puskesmas Manukan
Kulon dan uraian tugasnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat penetapan ini.
Kedua : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 18 November 2016

Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon

dr,Winartuti Santoso M.Kes

Pembina
NIP. 19750925 200604 2 013
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MANUKAN KULON
NOMOR : 440 / A.II.SP.011.11/ 436.6.3.4 / 2016
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
UPTD
PUSKESMAS MANUKAN KULON
pkmmanukankulon@gmail.com

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON

NO N A M A NIP JABATAN

1 dr Nenny W Penanggung jawab UKM

Penangungg Jawab
2 Budi Mulyo 19810210 201001 1 009
Program Promkes

Penangungg Jawab
3
Moch. Syuhud 19630917 198603 1 016 Program Kesehatan
Lingkungan

Penangungg Jawab Program

4 Zul Choiliyah 19620717 198503 2 006
GIZI KIA KB

Penangungg Jawab
5 Woro Siswanto 19871023 201402 1 002
Program P2TM

Penangungg Jawab
6 Didik Subagyo 19710219 199403 1 002
Program P2M

Penangungg Jawab
7
Wenty Dwi Y - Program Surveylans dan
sentinel SKDR

Penangungg Jawab
8 Arif Abdul Subeki 19770412 200701 1 010
Program UKS dan lansia

Penangungg Jawab
9 Yunita Sari -
Program Jiwa dan indera

drg. Ida 19711128 200701 2 012 Penangungg Jawab

10
 Program Kesehatan gigi
Soelistijowati
Masyarakat

Penangungg Jawab
11 Umi Ma'rifah 19800725 201402 2 001
Program UKK

Penangungg Jawab
12
Novita Endah - Program Kesehatan Olah
Raga

Penangungg Jawab
13
Program Kesehatan
Rodliyatin -
tradisional dan
komplementer

Penangungg Jawab
14
Anik Sukmawati - Program Kesehatan
Remaja

NO N A M A NIP JABATAN

1 dr Rossi Rolikasari 19830922 201402 2 001 Penanggung jawab UKP

Penanggung Jawab poli

2 Dr Rossi Rolikasari 19830922 201402 2 001
umum

drg. Ida Penanggung Jawab poli

3 19711128 200701 2 012
Soelistijowati Gigi

Penanggung Jawab poli

4 dr listyawati P 19850730 201101 2 008
MTBS

Penangungg Jawab poli KIA

5 Zul Choiliyah 19620717 198503 2 006
KB

Erna Mulyaning Penangungg Jawab poli

6 19680731 200701 2 012
Astuti Gizi
 Penangungg Jawab Poli
7 Rodliyatin -
Kesehatan tradisional

Penangungg Jawab Klinik

3 Moch. Syuhud 19630917 198603 1 016
Sanitasi

Penangungg Jawab Poli

8 Arif Abdul Subeki 19770412 200701 1 010
Santun lansia

Penangungg Jawab Poli

9 Anik Sukmawati -
PKPR

Penangungg Jawab Poli

10 Wenty Dwi Y -
Matra

Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon

dr,Winartuti Santoso M.Kes

Pembina
NIP. 19750925 200604 2 013