PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIMARI
Jl. Raya Cimari No. 17 Kecamatan Cikelet Kabupaten Garut Kode Pos 44177
 0822 2833 2322 e-mail : puskesmascimari22@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIMARI

NOMOR : 001/SK/PKM.CMR/I/2023
TENTANG

IDENTIFIKASI PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CIMARI,

Menimbang : a. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

mewujudkan keselamatan pasien (Pasien Safety) di
puskesmas,maka perlu dibuatkan tentang pedoman
pelaksanaan system identifikasi pasien guna mencegah
terjadinya kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan;
b. bahwa agar pelaksanaan system identifikasi pasien dapat
berjalan dengan baik dan lancar maka diperlukan pedoman
pelaksanaan;
c. bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang berlakunya
Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien di UPT
Puskesmas Cimari.

Mengingat : 1. Undang – undang Republik indonesia No 36 tahun 2006

tentang Kesehatan ( lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 no 1441, tambahan Negara
Republik Indonesia No 5063 )
2. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia no 11
tahun 2017 tentang Keselamatan pasien (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 No 308 )
3. Peraturan Menetri Kesehatan Republik Indonesia No 43
Tahun 2019 tenatang Pusat Kesehatan masyarakat
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 No
1335).

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIMARI TENTANG
IDENTIFIKASI PASIEN
KESATU : Menetapkan identifikasi pasien di UPT Puskesmas Cimari
sebagaimana dimaksud pada lampiran 1 yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan
 2

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS CIMARI
NOMOR 001/SK/PKM.CMR/I/2023
TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN

A. Identifikasi Pasien

1. Nama

2. Tanggal lahir / Umur

3. Alamat

B. Identifikasi Pasien Dilakukan Pada Saat:

1. Penafisan atw skrining pada saat pendaftaran.

2. Pemberian Pengobatan : Pemberian obat, pemberian cairan

intravena, pemberian diet.

3. Prosedur Tindakan : Pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan alat

kontrasepsi, persalinan dan tindakan kegawatdaruratan.

4. Prosedur Tindakan : Pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan alat

kontrasepsi, persalinan dan tindakan kegawatdaruratan.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Daryanto, S.Kep.,Ners
Penata Muda Tingkat I III/b
NIP. 19750523 200604 1 012
 3

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KASUBBAG TATA USAHA

Asep Kadarusman, SE
Penata III/c
NIP. 19650626 201001 1 001