DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS BANJIT

Jl. DR.AK. GANI No. 30 Kel. Pasar Banjit Kec.Banjit Kab. waykanan

Email: puskesmasbanjit@gmail.com tlp.Hp 081270989201

BANJIT 34766

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJIT

NOMOR : 440/01/ /SK/PKM-BJT/1/2022
C/VII/SK/08/14/002
TENTANG
PENGISIAN REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS BANJIT

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang tercapaian tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di Puskesmas Banjit mempunyai data yang up to date;
B. bahwa agar pelayanan di Puskesmas Banjit dapat
terlaksana dengan baik perlu adanya Peraturan Kepala
Puskesmas Banjit kewajiban bagi petugas untuk mengisi
rekam di seluruh pelayanan di Puskesmas Banjit,

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. PERMENKES Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
4. Standar Akreditasi Puskesmas, Dinas Kesehatan
Propinsi Lampung.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJIT TENTANG PENGISIAN

BERKAS REKAM MEDIS
Kesatu : Kebijakan tentang pengisian Berkas Rekam Medis sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekaliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya;

DITETAPKAN DI : BANJIT
PADA TANGGAL : JANUARI 2022

KEPALA PUSKESMAS BANJIT

ROZES WILLEM,SKM.MM

NIP.198203052008041001
 LAM
PIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BANJIT TENTANG PENGISIAN
REKAM MEDIS
NOMOR : 440/01/ /SK/PKM-BJT/1/2022

PENGISIAN REKAM MEDIS

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar,
lengkap dan tepat waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar adalah : sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap adalah : berkas rekam medis di isi secara lengkap sesuai dengan
kebijakan
4. Tepat dan waktu : pengisian rekam medis dilakukan segera setelah
memeriksa pasien pasien atau melakukan/pengobatan pada pasien

Komponen kelengkapan berkas rekam medis, antara lain :

1. Dokumen rekam medis rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesa
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. Diagnose
f. Pengobatan/tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan
h. Persetujuan tindakan bila di perlukan
i. Nama dan tanda tangan dokter
2. Dokumen rekam medis rawat inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesa
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan/tindakan
h. Persetujuan tindakan
i. Nama dan tanda tangan dokter
j. Pelayanan lain telah diberikan
3. Dokumen rekam medis gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat sampai di puskesmas
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesa
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
g. Diagnose
h. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya
i. Nama dan tanda tangan dokter
j. Pelayanan lain yang telah diberikan

4. Informasi yang wajib diisi oleh dokter dalam dokumen rekam medis adalah
a. Diagnose masuk dan keluar Puskesmas
b. Pemeriksaan awal pasien masuk puskesmas
c. Rencana pelayanan lengkap pasien selama di rawat
d. Pekerjaan penyakit dan instalasi harian dalam catatan
perkembangan klinis terintegritas
e. Resume pelayanan medis

5. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan adalah

a. Pengkajian keperawatan/assessment awal keperawatan
b. Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan
c. Skrining status nutrisi status psikologis/emosional, status social
ekonomi dan keluhan nyeri
d. Catatan perkembangan klinis terintegritasi

KEPALA PUSKESMAS BANJIT

ROZES WILLEM,SKM.MM

NIP.198203052008041001