DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT KESEHATAN WILAYAH LEMBANG

PUSKESMAS CIBODAS
Jl. Maribaya Timur No. 100 Lembang Telf. (022) 87785862

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBODAS

NOMOR : 01/SK-I/ CMR/I/2022

TENTANG

STANDAR PELAYANAN DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIBODAS

KABUPATEN BANDUNG BARAT

KEPALA PUSKESMAS CIBODAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendorong upaya peningkatan kualitas dan

kinerja pelayanan publik sesuai kebutuhan masyarakat yang
selaras dengan kemampuan dan kewenangan penyelenggara,
setiap penyelenggara wajib menyusun, menetapkan, dan
menerapkan Standar Pelayanan serta menetapkan Maklumat
Pelayanan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Cibodas
tentang Standar Pelayanan di Lingkungan Puskesmas Cibodas
Kabupaten Bandung Barat;

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5357);
c. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman
Standar Pelayanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 614);
d. Perbup Nomor 67 Tahun 2019, tentang Tarif Layanan Kesehatan
Pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Rumah Sakit Umum Daerah yang Menerapkan
Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Standar Pelayanan di Lingkungan Puskesmas Cibodas yang terdiri

atas Jenis Pelayanan, Komponen Standar Pelayanan, dan Maklumat
Pelayanan sebagaimana tercantum pada Lampiran I, Lampiran II,
dan Lampiran III, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam
keputusan ini;

KEDUA : Standar pelayanan pada Puskesmas Cibodas Sebagaimana

dalam Diktum KESATU meliputi :
a. Barang;
b. jasa; dan
c. administratif.

KETIGA : Standar pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran

Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana
dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan
penyelenggara, aparat pengawasan, dan masyarakat dalam
penyelenggaraan pelayanan publik.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bandung Barat

pada tanggal : 4 Januari 2022
Kepala Puskesmas Cibodas

H. Iyan Hartono, SKM

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS Cibodas
Nomor : 01/SK-I/ CMR /I/2022
Tanggal : 4 Januari 2022

JENIS PELAYANAN DI LINGKUNGAN PUSKESMAS Cibodas

KABUPATEN BANDUNG BARAT

NO NAMA UNIT JENIS LAYANAN

1 Pendaftaran 1. Pendaftaran Pasien

2. Pelayanan Rekam Medis pasien
2 Poli Umum 1. Pemeriksaan Medis
2. Surat Rujukan
3. Konsultasi Dokter
4. Surat Keterangan Kesehatan (KIR)
5. Surat Keterangan Buta Warna
3 Poli Gigi 1. Pemeriksaan Gigi
2. Tambal sementara dan Tambal tetap
3. Cabut gigi susu, Cabut gigi tanpa komplikasi,
cabut gigi dengan komplikasi

1. Pelayanan KIA : Pemeriksaan Hamil (ANC)

dan Pelayanan MTBS
4 Poli KIA 2. Pelayanan KB
3. Imunisasi
4. Pelayanan catin
5 IGD 1. Penanganan Kegawatdaruratan
6 TB 1. Pelayanan Kesehatan TB
7 Farmasi 1. Penyedian obat racikan dan non racikan
2. Pemberian Informasi Obat (PIO)

Ditetapkan di : Bandung Barat

pada tanggal : 10 Juni 2021
Kepala Puskesmas Cibodas

I. Iyan Hartono, SKM

 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS Cibodas
Nomor : 01/SK-I/ CMR /I/2022
Tanggal : 4 Januari 2022

STANDAR PELAYANAN

Pendaftaran

NAMA PERANGKAT DAERAH PUSKESMAS Cibodas

:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan
1. DASAR HUKUM
3. Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita Negara
Republik Indonesia Tahun
2013
:
Pengguna layanan (pasien) datang dengan membawa :
1. Kartu identitas : KTP, SIM, KK atau kartu pelajar
(pasien baru)
2. PERSYARATAN 2. Kartu Pendaftaran Pasien (pasien lama)
3. Kartu Jaminan Kesehatan (bagi yang memiliki)

:
3. SISTEM, MEKANISME DAN A. Pasien Baru
PROSEDUR 1. Pasien datang
2. Pasien yang melakukan pendaftaran online
(khusus peserta KIS) melalui aplikasi mobile
JKN menunjukan nomor antrian yang terdapat
pada aplikasi mobile JKN (Download aplikasi di
HP melalui Appstore/ playstore)
3. Pasien yang melakukan pendaftaran
langsung/manual melalui petugas di bagian
pendaftaran dengan menunjukkan kartu identitas
dan kartu jaminan (jika ada) untuk mendapat
nomor
4. Pasien mendaftar di meja pendaftaran mandiri
dan memilih poli yang dituju
5. Pasien mendapatkan nomor antrian
6. Pasien menunggu panggilan poli

:
 B. Pasien Lama
1. Pasien datang
2. Pasien melakukan pendaftaran melalui anjungan
pendaftaran mandiri sesuai poli yang akan dituju
3. Pasien mendapatkan nomor antrian
4. Pasien menunggu panggilan poli

C. Pasien Lansia
1. Pasien datang
2. Pasien melakukan pendaftaran melalui anjungan
pendaftaran mandiri sesuai poli yang akan dituju
3. Pasien mendapatkan nomor antrian khusus
lansia ( prioritas)
4. Pasien menunggu panggilan poli

D. Pasien Disabilitas
1. Pasien datang, masuk ke IGD
2. Keluarga Pasien melakukan pendaftaran
dengan membawa No antrian khusus dari
petugas IGD
3. Pasien langsung mendapat pelayanan
di ruang khusus

4. JANGKA WAKTU Pasien Baru : 8 menit Pasien

PENYELESAIAN : Lama : 4 menit
1. Pasien Umum :
a. Retribusi Umum : Rp. 10.000,-
b. Retribusi IGD : Rp. 20.000,-
5. BIAYA/TARIF 2. Bagi pasien pemegang jaminan kesehatan, biaya
ditanggung penjamin (kecuali retribusi untuk
pelayanan KIR dokter, tes buta warna )
:
Pendaftaran Pasien
6. PRODUK PELAYANAN
: Pelayanan Rekam Medis pasien
7. SARANA DAN PRASARANA, 1. Ruang tunggu dilengkapi kipas angin dan
DAN/ATAU FASILITAS televisi
2. Kursi tunggu
: 3. Mesin antrian pendaftaran (rusak)
DIII Rekam Medis yang memiliki surat tanda registrasi
8. KOMPETENSI PELAKSANA dan sesuai dengan kewenangannya SLTA/sederajat
:
1. Supervisi oleh atasan langsung
9. PENGAWASAN INTERNAL 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh
: auditor internal puskesmas
10. PENANGANAN 1. Email : pkm.cibodas.oke@gmail.com
PENGADUAN 2. . HP hotline : 082118799289
3. Kotak Saran
4. Secara tertulis melalui :
Surat yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas Cibodas
:
Perekam medis : 1 orang
11. JUMLAH PELAKSANA Sarjana : 1 orang
:
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
12. JAMINAN PELAYANAN aman, dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai
: dengan standar pelayanan)
13. JAMINAN KEAMANAN DAN Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman, dan
KESELAMATAN dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan standar
PELAYANAN : pelayanan)
14. EVALUASI KINERJA 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini
PELAKSANA Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap
setahun sekali

:
Poli Umum

NAMA PERANGKAT DAERAH PUSKESMAS Cibodas

:
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009
2. Tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
1. DASAR HUKUM Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
: tentang Akreditasi fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
Tersedianya Rekam Medis Pasien
2. PERSYARATAN
:
3. SISTEM, MEKANISME DAN 1. Petugas memanggil pasiensesuai
PROSEDUR nomor antrian
2. Petugas melayani Pasien Disabilitas di
ruang khusus (IGD)
3. Petugas mendahulukan pasien lansia
(>60 tahun) unggulan Puskesmas
Cibodas Lansia Expres
4. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
5. Petugas melakukan anamnesis
6. Petugas melakukan pengukuran vital
sign
7. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
8. Petugas menentukan diagnosis
9. Petugas memberikan terapi/tindak lanjut
: yang sesuai
4. JANGKA WAKTU 1. Pemeriksaan Umum ; 5 menit
PENYELESAIAN 2. Surat Rujukan : 5 menit
3. Konsul Lab : 10 menit ( setelah selesai
pelayanan : Hasil Lab siang)
4. Surat Keterangan Sehat (KIR) : 3 menit
5. Buta Warna : 5 menit
:
Perbup Nomor 67 Tahun 2019, tentang
Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
5. BIAYA/TARIF Masyarakat dan Rumah Sakit Umum
Daerah yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
: Umum Daerah;
 Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Medis,
Surat Rujukan, Surat Keterangan
6. PRODUK PELAYANAN
Kesehatan (KIR), Surat Keterangan Buta
: Warna.
7. SARANA DAN PRASARANA, 1. Ruang pemeriksaan pasien umum
DAN/ATAU FASILITAS 2. Peralatan medis pendukung
3. Komputer dan jaringannya
: 4. Ruang tunggu pasien
Dokter Umum yang memiliki surat ijin
praktek
8. KOMPETENSI PELAKSANA DIII/S1 Keperawatan yang memiliki surat
tanda registrasi dan sesuai dengan
: kewenangannya
Supervisi oleh atasan langsung
9. PENGAWASAN INTERNAL Dilakukan sistem pengendalian mutu
: internal oleh auditor internal puskesmas
10. PENANGANAN 1. Email : pkm.cibodas.oke@gmail.com
PENGADUAN 2. HP hotline : 082118799289
3. Kotak Saran
4. Secara tertulis melalui :
Surat yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas Cibodas
:
Dokter Umum : 2 orang
11. JUMLAH PELAKSANA
: Perawat : 5 orang
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
12. JAMINAN PELAYANAN aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
: (sesuai dengan standar pelayanan)
13. JAMINAN KEAMANAN DAN 1. Informasi tentang rekam medis pasien
KESELAMATAN dijamin kerahasiaannya
PELAYANAN 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat dan bahan medis yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
: (tidak kadaluwarsa)
14. EVALUASI KINERJA 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
PELAKSANA Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6
bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
: setiap 6 bulan sekali
Poli Gigi

NAMA PERANGKAT DAERAH PUSKESMAS Cibodas

:
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
1. DASAR HUKUM Tentang puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
: Pertama
Tersedia Rekam Medis Pasien, Rujukan
2. PERSYARATAN
: Internal
3. SISTEM, MEKANISME DAN 1. Petugas memanggil pasien sesuai
PROSEDUR nomor urut
2. Petugas memastikan identitas pasien
sesuai dengan rekam medik
3. Petugas melakukan anamnesis dan
pengukuran tekanan darah
4. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai
keluhan pasien
5. Pemeriksaan odontogram, riwayat
penyakit dan kroscek identitas untuk
pasien baru, untuk pasien lama
dilanjutkan pemeriksaan sesuai keluhan
6. Petugas menentukan diagnosa penyakit
7. Petugas menentukan terapi/tindak lanjut
yang sesuai
8. Petugas melakukan tindakan jika
memang diperlukan, atau pemberian
: resep untuk pasien premedikasi
4. JANGKA WAKTU 1. Pemeriksaan Gigi ; 5 menit
PENYELESAIAN 2. Tambal sementara : 20 menit
3. Tambal tetap : 30 menit
4. Cabut gigi susu : 10 menit
5. Cabut gigi tanpa komplikasi : 20-30 mnt
6. cabut gigi dengan komplikasi 1 jam
:
Perbup Nomor 67 Tahun 2019, tentang
Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
5. BIAYA/TARIF
Masyarakat dan Rumah Sakit Umum
Daerah yang Menerapkan Pola
: Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
Pemeriksaan gigi, tindakan tambal
6. PRODUK PELAYANAN
: sementara dan tetap, cabut gigi susu,gigi
 tanpa komplikasi dan dengan komplikasi,
scalling/pembersihan karang gigi
7. SARANA DAN PRASARANA, 1. Ruang pemeriksaan gigi
DAN/ATAU FASILITAS : 2. Alat medis pendukung
1. Dokter Gigi yang memiliki surat ijin
praktek
8. KOMPETENSI PELAKSANA 2. DIII Keperawatan Gigi yang memiliki
surat tanda registrasi dan sesuai dengan
: kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
9. PENGAWASAN INTERNAL 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
: internal oleh auditor internal puskesmas
10. PENANGANAN 1. Email : pkm.cibodas.oke@gmail.com
PENGADUAN 2. HP hotline :082118799289
3. Kotak Saran
4. Secara tertulis melalui :
Surat yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas Cibodas
:
Dokter Gigi : 1 orang
11. JUMLAH PELAKSANA
: Perawat Gigi : 1 orang
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
12. JAMINAN PELAYANAN aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
: (sesuai dengan standard pelayanan)
13. JAMINAN KEAMANAN DAN 1. Informasi tentang rekam medis pasien
KESELAMATAN dijamin kerahasiaannya
PELAYANAN 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat dan bahan medis yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
: (tidak kadaluwarsa)
14. EVALUASI KINERJA 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
PELAKSANA Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6
bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
: setiap 6 bulan sekali
Poli KIA

NAMA PERANGKAT DAERAH PUSKESMAS Cibodas

:
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
1. DASAR HUKUM Tentang puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi fasilitas Kesehatan
: Tingkat Pertama
Tersedianya Rekam Medis Pasien, Buku
2. PERSYARATAN
: KIA/KMS
3. SISTEM, MEKANISME DAN 1. Petugas memanggil pasien sesuai
PROSEDUR nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pengukuran vital
sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas melakukan kolaborasi dengan
dokter untuk kasus yang perlu
: tindaklanjut
4. JANGKA WAKTU 1. MTBS : 5 menit
PENYELESAIAN 2. KIA (Bumil) : 10 menit
3. KB PIL : 5 menit
KB suntik : 10 menit
Implan : 15 menit
IUD : 15 menit
4. Imunisasi : 5 menit
: 5. Catin : 15 menit
Perbup Nomor 67 Tahun 2019, tentang
Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
5. BIAYA/TARIF
Masyarakat dan Rumah Sakit Umum
Daerah yang Menerapkan Pola
: Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
Pelayanan KIA, KB, Imunisasi dan
6. PRODUK PELAYANAN
: Pelayanan catin
7. SARANA DAN PRASARANA, 1. Ruang pemeriksaan KIA dan KB
DAN/ATAU FASILITAS 2. Ruang Imunisasi
3. Ruang MTBS
: 4. Alat medis pendukung
 DIII/ DIV Kebidanan yang memiliki surat
8. KOMPETENSI PELAKSANA tanda registrasi dan sesuai dengan
: kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
9. PENGAWASAN INTERNAL 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
: internal oleh auditor internal puskesmas
10. PENANGANAN 1. Email : pkm.cibodas.oke@gmail.com
PENGADUAN 2. HP hotline :082118799289
3. Kotak Saran
4. Secara tertulis melalui :
5. Surat yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas Cibodas
:
KIA, KB, Imunisasi : Bidan 2 orang/ layanan
11. JUMLAH PELAKSANA MTBS : Bidan 2 orang
: Catin : Bidan 1 orang
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
12. JAMINAN PELAYANAN aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
: (sesuai dengan standard pelayanan)
13. JAMINAN KEAMANAN DAN 1. Informasi tentang rekam medis pasien
KESELAMATAN dijamin kerahasiaannya
PELAYANAN 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat dan bahan medis yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
: (tidak kadaluwarsa)
14. EVALUASI KINERJA 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
PELAKSANA Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6
bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
: setiap 6 bulan sekali
IGD ( Ruang Tindakan)

NAMA PERANGKAT DAERAH PUSKESMAS Cibodas

:
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
1. DASAR HUKUM Tentang puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi fasilitas Kesehatan
: Tingkat Pertama
Kondisi pasien darurat/ butuh tindakan
2. PERSYARATAN
: medis
3. SISTEM, MEKANISME DAN 1. Pasien datang langsung masuk IGD
PROSEDUR 2. Keluarga pasien atau penanggung
jawab mendaftarkan pasien
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan dan
tindakan medis yang sesuai
5. Apabila diperlukan, petugas merujuk
pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan
: yang lebih tinggi
4. JANGKA WAKTU 1. Ganti Verband kecil : 10 menit
PENYELESAIAN Ganti Verband sedang : 15 – 20 menit
Ganti Verband besar : > 30 menit
2. Eksterpasi Kuku : 30 menit
3. Eksisi Clavus : 30 menit
4. Hecting < 3 : 10 menit
Hecting 3 – 5 : 25 menit
Hecting > 5 : 30 menit
5. Up hecting < 3 : 5 menit
Up hecting 3 – 5 : 10 menit
Up hecting > 5 : 15 menit
: 6. Perawatan Luka : 20 – 30 menit
Perbup Nomor 67 Tahun 2019, tentang
Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
5. BIAYA/TARIF
Masyarakat dan Rumah Sakit Umum
Daerah yang Menerapkan Pola
: Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
Penanganan Kegawatdaruratan
6. PRODUK PELAYANAN
:
7. SARANA DAN PRASARANA, Ruang UGD
DAN/ATAU FASILITAS Peralatan medis pendukung
: Ambulan untuk rujukan pasien
 Dokter Umum yang memiliki surat ijin
praktek
8. KOMPETENSI PELAKSANA DIII/S1 Keperawatan yang memiliki surat
tanda registrasi dan sesuai dengan
: kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
9. PENGAWASAN INTERNAL 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
: internal oleh auditor internal puskesmas
10. PENANGANAN 1. Email : pkm.cibodas.oke@gmail.com
PENGADUAN 2. HP hotline :082118799289
3. Kotak Saran
4. Secara tertulis melalui :
Surat yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas Cibodas
:
Dokter Umum : 1 orang
11. JUMLAH PELAKSANA
: Perawat : 1 orang
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
12. JAMINAN PELAYANAN aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
: (sesuai dengan standard pelayanan)
13. JAMINAN KEAMANAN DAN 1. Informasi tentang rekam medis pasien
KESELAMATAN dijamin kerahasiaannya
PELAYANAN 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat dan bahan medis yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
: (tidak kadaluwarsa)
14. EVALUASI KINERJA 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
PELAKSANA Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6
bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
: setiap 6 bulan sekali
Poli TB

NAMA PERANGKAT DAERAH PUSKESMAS Cibodas

:
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
1. DASAR HUKUM Tentang puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi fasilitas Kesehatan
: Tingkat Pertama
Pasien terdaftar di loket pendaftaran
2. PERSYARATAN Pasien membawa rujukan external/internal
: Ada Rekam Medis Pasien
3. SISTEM, MEKANISME DAN 1. Pasien melakukan pendaftaran di loket
PROSEDUR pendaftaran
2. Anamnesa dan pemeriksaan oleh dokter
di poli umum
3. Pasien suspek TB di berikan
pengobatan dan di anjurkan
pemeriksaan dahak
4. Pasien dengan rontgen positif di konsul
ke Poli TB Untuk pemeriksaan Dahak
5. Pasien dengan pengambilan obat TB
dirujuk ke Poli TB
6. Poli TB Memberikan Health Edukasi
tentang TB dan cara berdahak yang
benar pada pasien suspek TB dan
rontgen positif
: 7. Memberikan OAT pada pasien TB
4. JANGKA WAKTU 1. Pemeriksaan dahak ( follow up) : 1 jam
PENYELESAIAN 2. Pemberian obat pasien lama : 5 menit
3. Pasien baru TB : 30 menit
: 4. Suntikan Pasien TB Kategori 2 : 5 menit
Perbup Nomor 67 Tahun 2019, tentang
Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
5. BIAYA/TARIF
Masyarakat dan Rumah Sakit Umum
Daerah yang Menerapkan Pola
: Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
6. PRODUK PELAYANAN : Pelayanan Kesehatan TB
7. SARANA DAN PRASARANA, 1. Ruang pemeriksaan pasien
DAN/ATAU FASILITAS 2. Bilik Dahak
3. Peralatan medis pendukung
4. Komputer dan jaringannya
: 5. Ruang tunggu pasien
 DIII/S1 Keperawatan yang memiliki surat
8. KOMPETENSI PELAKSANA tanda registrasi dan sesuai dengan
: kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
9. PENGAWASAN INTERNAL 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
: internal oleh auditor internal puskesmas
10. PENANGANAN 1. Email : pkm.cibodas.oke@gmail.com
PENGADUAN 2. HP hotline :082118799289
3. Kotak Saran
4. Secara tertulis melalui :
Surat yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas Cibodas
:
Perawat : 1 orang
11. JUMLAH PELAKSANA
:
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
12. JAMINAN PELAYANAN aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
: (sesuai dengan standar pelayanan)
13. JAMINAN KEAMANAN DAN 1. Informasi tentang rekam medis pasien
KESELAMATAN dijamin kerahasiaannya
PELAYANAN 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat dan bahan medis yang
digunakan dijamin masa berlaku
: penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
14. EVALUASI KINERJA 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
PELAKSANA Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6
bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
: setiap 6 bulan sekali
Farmasi

NAMA PERANGKAT DAERAH PUSKESMAS Cibodas

:
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
1. DASAR HUKUM Tentang puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi fasilitas Kesehatan
: Tingkat Pertama
Resep dari Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA,
2. PERSYARATAN
: Poli KB, Poli MTBS, Poli TB
3. SISTEM, MEKANISME DAN 1. Pasien menyimpan resep di kotak resep
PROSEDUR ruang Farmasi
2. Pasien menunggu sampai dipanggil
sesuai urutan kedatangan
3. Petugas mengambil resep ( nomor urut
sesuai dari pendaftaran)
4. Petugas melakukan screening resep
5. Peracikan obat
6. Penyerahan obat sesuai nomor urut
disertai pemberian informasi atau
: konseling kepada pasien
4. JANGKA WAKTU 1. Penyiapan Resep racikan : 15 – 30
PENYELESAIAN menit per 1 lembar resep
2. Penyiapan Resep non racikan : 5 - 10
menit per 1 lembar resep
3. Penyerahan dan pemberian Informasi
Obat dan Konseling (PIO) : maksimal 15
: menit per pasien
Perbup Nomor 67 Tahun 2019, tentang
Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
5. BIAYA/TARIF
Masyarakat dan Rumah Sakit Umum
Daerah yang Menerapkan Pola
: Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
Penyedian obat racikan dan non racikan,
6. PRODUK PELAYANAN
: pemberian informasi obat (PIO)
7. SARANA DAN PRASARANA, 1. Ruang penyiapan obat
DAN/ATAU FASILITAS 2. Ruang pemberian informasi obat
3. Gudang penyimpanan obat
: 4. Alat medis pendukung
Apoteker yang memiliki ijin praktek
Asisten Apoteker yang memiliki surat tanda
8. KOMPETENSI PELAKSANA
registrasi dan sesuai dengan
: kewenangannya
 1. Supervisi oleh atasan langsung
9. PENGAWASAN INTERNAL 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
: internal oleh auditor internal puskesmas
10. PENANGANAN 1. Email : pkm.cibodas.oke@gmail.com
PENGADUAN 2. HP hotline :082118799289
3. Kotak Saran
4. Secara tertulis melalui :
Surat yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas Cibodas
:
3 orang tenaga farmasi ( Penyiapan, etiket
11. JUMLAH PELAKSANA
: dan PIO)
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
12. JAMINAN PELAYANAN aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
: (sesuai dengan standard pelayanan)
13. JAMINAN KEAMANAN DAN 1. Informasi tentang rekam medis pasien
KESELAMATAN dijamin kerahasiaannya
PELAYANAN 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat dan bahan medis yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
: (tidak kadaluwarsa)
14. EVALUASI KINERJA 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
PELAKSANA Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6
bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
: setiap 6 bulan sekali

Ditetapkan di : Bandung Barat

pada tanggal : 4 Januari 2022
Kepala Puskesmas Cibodas

H. Iyan Hartoni SKM

Laboratorium

NAMA PERANGKAT DAERAH PUSKESMAS Cibodas

:
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
1. DASAR HUKUM Tentang puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi fasilitas Kesehatan
: Tingkat Pertama
Pasien di rujuk dari poli umum, poli gigi,
2. PERSYARATAN
: poli KIA, poli MTBS
3. SISTEM, MEKANISME DAN 7. Pasienmenyerahkan rujukan dari poli
PROSEDUR 8. Pasien menunggu sampai dipanggil
sesuai urutan kedatangan
9. Petugas menyiapkan peralatan
10. Petugas memanggil pasien dan
melakukan pemeriksaan
11. Pasien menunggu hasil
12. Pasien mendapatkan hasil
pemeriksaandan membawa hasil
pemeriksaan ke poli
:
4. JANGKA WAKTU Penyiapan peralatan : 5 menit
PENYELESAIAN 4. Melalukan Pemeriksaan 15-30 menit
5. Pencatatan damn pelaporan hasil
: pemeriksaan 5 menit
Perbup Nomor 67 Tahun 2019, tentang
Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
5. BIAYA/TARIF
Masyarakat dan Rumah Sakit Umum
Daerah yang Menerapkan Pola
: Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
Pemeriksaan darah lengkap
6. PRODUK PELAYANAN
: Pemeriksaan skrining triple
Pemeriksaan Widal
Pemeriksaan Swab Test
7. SARANA DAN PRASARANA, 5. Ruang pengambilan sample
DAN/ATAU FASILITAS 6. Ruang pemeriksaan sample
7. Lemari penyimpanan
: 8. Alat medis pendukung
Analis yang memiliki ijin praktek
Analis yang memiliki surat tanda
8. KOMPETENSI PELAKSANA
registrasi dan sesuai dengan
: kewenangannya
 3. Supervisi oleh atasan langsung
9. PENGAWASAN INTERNAL 4. Dilakukan sistem pengendalian mutu
: internal oleh auditor internal puskesmas
10. PENANGANAN 2. Email : pkm.cibodas.oke@gmail.com
PENGADUAN 2. HP hotline :082118799289
3. Kotak Saran
4. Secara tertulis melalui :
Surat yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas Cibodas
:
1 orang tenaga analis
11. JUMLAH PELAKSANA
:
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
12. JAMINAN PELAYANAN aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
: (sesuai dengan standard pelayanan)
13. JAMINAN KEAMANAN DAN 4. Informasi tentang rekam medis pasien
KESELAMATAN dijamin kerahasiaannya
PELAYANAN 5. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
6. Obat dan bahan medis yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
: (tidak kadaluwarsa)
14. EVALUASI KINERJA 4. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
PELAKSANA Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6
bulan sekali
5. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
6. Survei indeks kepuasan masyarakat
: setiap 6 bulan sekali
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS Cibodas
Nomor : 01/SK-I/ CMR /I/2022
Tanggal : 4 Januari 2022

MAKLUMAT PELAYANAN

UPT KESEHATAN WILAYAH LEMBANG

PUSKESMAS CIBODAS

DENGAN INI, KAMI KARYAW” AN / KARYAWATI PUSKESMAS

Cibodas BERKOMITMEN UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN
YANG BERMUTU SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN
DAN KETENTUAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU

Ditetapkan di : Bandung Barat

pada tanggal : 4 Januari 2022
Kepala Puskesmas Cibodas