SK Ai

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jalan Prapanca No. 55 Telpon (0321) 321057 Fax. (0321)
321057
MOJOKERTO
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

NNOMOR: 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
002/417.302.4/X/2018
TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PUSKESMAS MENTIKAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Menimbang a. bahwa dalam peningkatan kualitas dan kinerja

: puskesmas sebagai unit pelayanan publik di
wilayahnya, puskesmas memiliki standar pelayanan
puskesmas;
b. bahwa seyogyanya seluruh karyawan puskesmas
mengetahui tentang standar pelayanan puskesmas;
c. bahwa memperhatikan sebagaimana huruf a dan b
maka perlu ditetapkan kebijakan tentang Penetapan
Standar Pelayanan Puskesmas Mentikan.
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
: penyelenggaraan pemerintahan yang bersih dan
bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
2. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun
2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Daerah;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014
tentang Pedoman Standart Pelayanan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan aparatur Negara
dan ReformasiBirokrasi Nomor 17 Tahun 2017 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
8. Keputusan Walikota Mojokerto Nomor :
188.45/891/417.111/2017 Tentang Izin
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kepada
Pusat Kesehatan Masyarakat Mentikan pada Dinas
Kesehatan Kota Mojokerto;
9. Permenkes 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN
PUSKESMAS MENTIKAN.
KESATU : Adapun Standar pelayanan puskesmas Mentikan adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Mojokerto
pada tanggal : 2 Juni 2021ktober 2018
HESTY MUSTIKA DEWI

Penata Tingkat I
NIP. 19841005 2011 01 2 005
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS MENTIKAN Tentang PENETAPAN
STANDAR PELAYANAN PUSKESMAS MENTIKAN
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
TANGGAL : 2 Juni 2021
STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN
Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Pengguna layanan (pasien) datang dengan

membawa:
1. Kartu identitas : KTP, BPJS/KIS, KK atau
kartupelajar (pasien baru)
2. Kartu pendaftaran pasien (pasien lama)
3. Kartu Jaminan Kesehatan (bagi yang
memiliki)
2 Sistem, Mekanisme dan A. Pasien Baru

Prosedur 1. Pasien datang
2. Pasien mengambil nomor antrian
3. Pasien melakukan pendaftaran
melalui petugas di bagian pendaftaran
dengan menunjukkan kartu identitas
dan BPJS/KIS serta KK dan juga
melakukan screaning pasien resiko
jatuh
4. Petugas mengisi kelengkapan berkas
rekam medis dan memasukkan data
pasien di aplikasi gayatri
5. Pasien menunggu panggilan di poli
tujuan
B. Pasien Lama
1. Pasien dating
2. Pasien melakukan pendaftaran
melalui petugas di bagian
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
pendafataran dengan menunjukkan

kartu identitas dan BPJS/KIS serta KK
dan juga melakukan screaning pasien
resiko jatuh
3. Petugas memasukkan data pasien di
aplikasi gayatri
4. Pasien menunggu panggilan di poli
tujuan
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pasien Baru : 10 menit
Pasien Lama : 5 menit
4 Biaya/ tarif 1. Pasien umum :
a. Retribusi pasien dewasa baru : Rp.
17.825
b. Retribusi pasien anak (< 5 th) baru
:Rp. 18.400
c. Retribusi pasien dewasa lama :
Rp. 8.625
d. Retribusi pasen anak (< 5 th ) lama
: Rp. 9.200
2. Bagi pasien pemegang jaminan
kesehatan, baiaya ditanggung
penjamin (kecuali retribusiuntuk
pelayanan surat sehat, pemeriksaan
atas permintaan sendiri)
5 Produk Pelayanan  Pendaftaran Pasien

 Pelayanan Rekam Medis Pasien Baru
6 Penanganan Pengaduan, 1. SMS/ whatsapp Kepala UPT
Saran dan Masukan Puskesmas Mentikan: 081335230455
2. Email
puskesmasmentikan55@gmail.com
3. Facebook :Puskesmas Mentikan
4. Instagram : @puskesmasmentikan
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
5. Telepon : (0321) 321057

6. Melalui petugas puskesmas
7. Form kuisioner kegiatan UKM
8. Form kuisioner kepuasan pelanggan
9. Surat yang ditujukan kepada Kepala
UPT Puskesmas Mentikan
10. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Pendaftaran Senin – Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
Jumat : 07.30 – 10.00 WIB
Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB
Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi.
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
001 Tahun 2012tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perseorangan (berita Negara
Republik Indonesia tahun 2013
Nomor 122)
3. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Komputer dan jaringan internet
2. Meja dan kursi kerja
3. Rak Buku
4. Microphone
3 Kompetensi Pelaksana 1. SLTA/sederajat
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggung Jawab

2. Dilakukan system pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
3. Dilakukan monitoring indicator mutu
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana SLTA/sederajat : 2 orang
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman dan dapat dipertanggung jawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan Setiap pasien yang mendaftar terlayani
keselamatan pelayanan sesuai waktu tunggu yang telah ditetapkan
dan sesuai poli tujuan
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui pra
lokmin
2. Evaluasi kinerja melalui Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas
3. Evaluasi kinerja melalui Rapat
Tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
4. Evaluasi berdasarkan penanggung
jawab terkait kinerja dan kedisiplinan
5. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Pengguna layanan (datang dengan

membawa:
1. Membawa Tracer yang dibuatoleh
petugas pendaftaran untuk pelayanan
Rekam Medis Pasien Lama
2. Menuliskan No RM pasien lama pada
paper untuk pasien lama yang belum
mempunyai Dokumen Rekam Medis
dengan Simpus Gayatri
3.Petugas melakukan cghecklist kelengkpan
kesesuaian identitas pasien pada lembar
resep rekam medis
2 Sistem, Mekanisme dan A. Permintaan Dokumen Rekam Medis

Prosedur Pasien Lama
1. Petugas pendaftaran/rekam medis
menuliskan nomor rekam medis
pasien, nama,tanggal peminjaman,
poli yang dituju
2. Petugas memasukkan lembar antrian
yang telah ditulisi tersebut kedalam
outguide
3. Petugas mengambil dokumen ekam
medis rawat jalan di rak rekam medis
dengan menggunakan tracer
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
4. Petugas memasukkan tracer tepat

pada posisi dokumen rekam medis
rawat jalan keluar sesuai nomor
rekam medis
5. Petugas mengambil tracer apabila
dokumen rekam medis rawat
jalansudah dimasukkan Kembali ke
rak rekam medis
B. Pengembalian Rekam Medis
1. Petugas masing-masing poli
memasukkan data rekam medis
pasien ke dalam Gayatri dan pCare,
diawali dengan login pada masing-
masing unit :
a. Poli BP/Umum dengan password
dan username petugas
b. Poli KIA dengan password dan
username petugas
c. Poli Gigi dengan password dan
username petugas
2. Petugas masing-masing unit
mengembalikan dokumen
rekammedis maksimal 2 jam setelah
jam loket tutup
3. Petugas memastikan seluruh
dokumen rekam medis pasien telah
dikembalikan dari masing-masing poli
pelayanan kesehatan
4. Petugas mengurutkan dokumen
rekam medis pasien berdasarkan
nomor indeks
5. Petugas mengembalikan dokumen
rekam medis ke dalam rak
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
penyimpanan menurut system

penjajaran Terminal Digit Filling
6. Petugas harus memelihara
keteraturan dan kerapian dokumen
rekam medis Pasien di rak
penyimpanan
7. Petugas harus memastikan semua
dokumen rekam medis pasien telah
dikembalikan ke dalam rak
penyimpanan masing-masing
3 Jangka Waktu Penyelesaian Dokumen Rekam Medis sudah mencapai 5
berkas untuk diantar ke poli
4 Biaya/ tarif -
5 Produk Pelayanan  Pelayanan Rekam Medis Pasien

2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
Jumat : 07.30 – 10.00 WIB
Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Rak Rekam Medis

2. AC
3. Komputer dan jaringan internet
4. Meja dan kursi kerja
3 Kompetensi Pelaksana 1. DIII Rekam Medis yang memiliki surat
tanda registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
2. SLTA/sederajat
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Perekam Medis : 2 orang
SLTA/sederajat : 1 orang
7 Jaminan keamanan dan 1. Setiap pasien yang mendaftar
keselamatan pelayanan terlayani sesuai politujuan
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
2. Informasi tentang rekam medis pasien

dijamin kerahasiannya (untuk rekam
medis)

lokmin
sekali
STANDAR PELAYANAN YANKESLING

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas menerima register dari

Prosedur petugas BP
2. Petugas mempelajari register dari
petugas BP
3. Petugas menyalin dan mencatat
nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita seperti umur,
jenis kelamin, pekerjaan, alamat serta
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
diagnosis penyakitnya ke dalam buku

register snitasi
4. Petugas melakukan wawancara atau
konseling dengan penderita/keluarga
tentang kejadianpenyakit, keadaan
lingkungan dn perilaku
5. Petugas menyimpulkan
permasalahan lingkungan atau
perilaku yang berkaitan dengan
kejadian penyakit yang diderita
6. Petugas memberikan saran serta
tindaklanjut sesuai permasalahan
7. Petugas meminta no HP atau nomor
lain yang bisa dihubungi untuk
kesepakatan kunjungan rumah
3 Jangka Waktu Penyelesaian Sesuai Kasus
4 Biaya/ tarif Gratis
5 Produk Pelayanan Konsultasi penyakit berbasis lingkungan,

sanitasi total berbasis masyarakat, teknologi
tepat guna untuk lingkungan
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
10. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 08.00 – 12.00 WIB

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri kesehatan
Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2015 tentang pelayanan kesehatan
lingkungan di Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 46
Tahun 2015 Tentang akreditasi
fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2019 Tentang Puskemas
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang konseling

2. Peralatan sanitarian kit
3. Laptop dan jaringan internet
4. Media KIE Sanitasi
3 Kompetensi Pelaksana Minimal D III Kesehatan Lingkunag
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Sanitarian min 2 orang
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiannya
2. Peralatan laboratorium lingkungan
yang digunakan sesuai standar
3. Reagen yang digunakan dijamin masa
berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)

lokmin
sekali
STANDAR PELAYANAN POLI GIGI

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan 1. Tersedianya Rekam Medis Pasien

2. Rujukan internal
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas poli gigi memanggil pasien

Prosedur sesuai antrian
2. Petugas mengecek identitas pasien
3. Petugas mempersilahkan pasien
duduk di dental chair
4. Petugas melakukan anmnesis dan
pemeriksaan klinis
5. Petugas menentukan diagnosis awal
penyakit
6. Bila memerlukan penunjang
diagnosis, petugas mengkonsulkan ke
poli umum/laboratorium/KIA atau ke
Rumah Sakit
7. Bila tidakmemerlukan pemeriksaan
penunjang, petugas melakukan
tindakan/terapi yang diperlukan
sesuai dengan diagnosis
8. Apabila dari hasil diagnose ternyata
belum bisa dilakukan Tindakan
perawatan gigi dan hanya diberi obat
saja, maka petugas mengarahkan
pasien ke unit farmasi
9. Petugas mencatat hasil diagnose dan
terapi di kertas resep dan buku rekam
medis
10. Apabila dari hasil diagnose perlu
dilakukan Tindakan perawatan di poli
gigi,maka pasien pasien dapat
membayar retribusi Tindakan di kasir
11. Apabila dokter gigi memberi resep
obat, maka pasien dapat mengambil
obat ke unit obat. Apabila tidak ada
resep dari dokter gigimakapasien bisa
langsung pulang
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
4 Biaya/ tarif Gratis

PaienUmum : Sesuai dengan Peraturan
daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun 2020
Tentang Perubahan Keempat Atas
Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2011
Tentang Retribusi Jasa Umum
5 Produk Pelayanan Konsultasi kesehatan gigi, pemeriksaan
kesehatan gigi, Tindakan tambal, cabut gigi,
scalling/pemersihan karang gigi,
pemeriksaan ibu hamil (ANC). Selama
pandemi covid 19 pelayanan kesehatan gigi
dan mulut terbatas, hanya melayani
konsultasi gigi, pemeriksaan ibu hamil (ANC)
dan pencabutan gigi
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 08.00 – selesai
Jumat :08.00 – selesai
Sabtu : 08.00 - selesai
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

NO KOMPONEN URAIAN
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang Pemeriksaan Gigi

2. Alat Medis pendukung
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Gigi yang memiliki Surat Ijin

Praktek
2. DIII/DIV Keperawatan Gigi yang
memiliki Surat Tanda Register dan
sesuai dengan kewenangannya
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Dokter Gigi : 1 Orang
Perawat Gigi: Minimal1 orang
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
2. Peralatan medis yang digunakan

sesuai standar sterilisasi masing-
masing alat
3. Obat dan bahan medis yang
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
lokmin
sekali
STANDAR PELAYANAN POLI GIZI

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN

2. Rujukan internal
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai

Prosedur nomor urut
2. Petugas memastikan identitas pasien
sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesa
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
4. Petugas melakukan pengukuran dan

penimbangan
4 Biaya/ tarif 1. Pasien Umum : Sesuai dengan

Peraturan Daerah Kota Mojokerto
Nomor 7 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Keempat atas Peraturan
daerah Nomor 8 Tahun 2011 Tentang
Retribusi Jasa Umum
2. Pasien JKN : Sesuai dengan
Permenkes No 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif JKN
5 Produk Pelayanan 1. Konsultasi Gizi
2. Menyediakan Obat Gizi (vit A, mineral mix
dan dan tablet tambah darah)
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

NO KOMPONEN URAIAN
2. Peraturan Menteri Kesehatan
2015 Tentang AkreditasiFasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang konsultasi gizi

2. Alat Medis pendukung
3 Kompetensi Pelaksana DIII Giziyang memiliki Surat tanda Registrasi

dan sesuai dengan kewenangannya
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Nutrisonis : 2 orang
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
2. Obat yang digunakan dijamin masa

berlaku penggunaannya (tidak
kadaluarsa)
lokmin
sekali
STANDAR PELAYANAN POLI LAKTASI

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN

2. Rujukan internal

Prosedur nomor urut
3 Jangka Waktu Penyelesaian 5 – 15 menit

NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

Retribusi Jasa Umum
5 Produk Pelayanan 1. Konsultasi Menyusui
2. Penyimpanan ASI
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

NO KOMPONEN URAIAN
2015 Tentang Akreditasi Fasilitas
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang Laktasi

2. Alat pendukung menyusui
3 Kompetensi Pelaksana DIII Gizi yang memiliki Surat tanda Registrasi

dan sesuai dengan kewenangannya
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Nutrisonis : minimal 1 orang
2. Penitipan ASI di jamin keamanannya
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

lokmin
sekali
STANDAR PELAYANAN PKPR

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN

2. Rujukan internal

Prosedur nomor urut
4. Petugas melakukan pengukuran vital
sign
5. Petugas menentukan diagnosis
6. Petugas memberikan terapi/tindak
lanjut yang sesuai
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
7. Petugas melakukan kolaborasi

dengan dokter dan nutrisionist untuk
kasus yang perlu tindak lanjut
3 Jangka Waktu Penyelesaian Sesuai kasus

Retribusi Jasa Umum
5 Produk Pelayanan Konsultasi tentang masalah remaja

2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin : 08.00 – selesai
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

NO KOMPONEN URAIAN
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas Ruang konsultasi

3 Kompetensi Pelaksana Tenaga Medis (dokter, bidan, perawat,
nutrisionist) yang memiliki surat ijin praktek
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Dokter umum : minimal 1 orang
Perawat : minimal 1 orang
Bidan : minimal 1 orang
Nutrisionist : minimal 1 orang
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

masing alat
lokmin
sekali
STANDAR PELAYANAN POLI KB-KIA-IMUNISASI

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN

2. Buku KIA/KMS

Prosedur nomor urut
2. Petugas mencatat di buku register
3. Petugas mencocokkan identitas
pasien dengan paper ataubuku
rekammedis
4. Petugas mengembalikan buku
rekammedis ke unit pendaftaran jika
identitas tidaksesuai dengan papir
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
5. Petugas melakukan anmnesa

sign
7. Petugas melakukan
pemeriksaan/Tindakan sesuai
prosedur
8. Petugas melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk kasus yang perlu
tindaklanjut

Retribusi Jasa Umum
5 Produk Pelayanan Pelayanan KIA, KB,Imunisasi dan Kesehatan
reproduksi, Pelayanan Catin
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
10. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin - Kamis : 08.00 – selesai

Selasa (Imunisasi) :08.00 – selesai
Rabu (ANC) :08.00 – selesai
Sabtu :08.00 – selesai

NO KOMPONEN URAIAN
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang pemeriksaan KIA dan KB

2. Ruang imunisasi
3. Ruang MTBS
4. Alat medis pendukung
5. Ruang tunggu khusus untuk ibu dan
anak
6. Ruang Laktasi
3 Kompetensi Pelaksana DIII/DIV kebidanan yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

puskesmas
3. Dilakukan monitoring indikator mutu
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Bidan : minimal 1 orang

masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang
penggunaannya (tidak kadaluarsa)
lokmin
sekali
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
STANDAR PELAYANAN DDTK

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN

2. Rujukan Internal

Prosedur nomor antrian
berdasarkan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pengukuran berat
badan, Panjang/tinggi badan dan
lingkar kepala
5. Petugas menanyakan perkembangan
anak berdasarkan KPSP
6. Petugas melakukan tes daya dengar,
tes daya lihat, tes kuisioner masalah
mental emosional (KMME), tes
checklist for autism in toddler (CHAT),
tes gangguan pemusatan perhatian
dan hiperaktivitas (GPPH)
lanjut yang sesuai
9. Petugas melakukakn kolaborsi
dengan dokter dan nutrisionist untuk
kasus yang perlu tindak lanjut
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

Retribusi Jasa Umum
5 Produk Pelayanan Pemeriksaa/screening tentang masalah
tumbuh kembang bayidan anak balita
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Selasa :08.00 – selesai

NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
NO KOMPONEN URAIAN

2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas Ruang konsultasi

3 Kompetensi Pelaksana DIII kebidanan yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Bidan : minimal 1 orang

masing alat
lokmin
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

sekali
STANDAR PELAYANAN FARMASI

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan A. Pelayanan resep dari ruang pelayanan

B. Permintaan obat emergency/alkes habis
pakai dari ruang pelayanan
2 Sistem, Mekanisme dan A. Pelayanan resep dari ruang pelayanan

Prosedur 1. Pasien meletakkan resep di ruang
farmasi
2. Petugas farmasi mengambilresep untuk
diberi nomor urut resep
3. Petugas farmasi melakukan screening
resep
4. Petugas farmasi melakukan konfirmasi
resep ke penulis resepbila ada resep
yang tidak memenuhi persyaratan
administrative, farmakologisdan farmasi
klinik
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
5. Petugas farmasi melakukan penyiapan

obat sesuai resep/hasil konfirmasi
6. Petugas farmasi melakukan
pemeriksaan kesesuaian obat dengan
lembar resep
7. Petugas farmasi menyerahkan obat
sesuai nomor urut disertai pemberian
informasi kepada pasien
B. Permintaan obat emergency/alkes habis
pakai dari ruang pelayanan
1. Petugas ruang pelayanan mengajukan
permintaan melalui nota permintaan
obat emergency/alkes habis pakai
2. Petugas Gudang memeriksa
ketersediaan obat emergency/alkes
habis pakai
3. Petugas Gudang menyiapkan
permintaan ruang pelayanan
4. Petugas Gudang membuatkan BBK
(Bukti Barang Keluar)
Petugas Gudang meminta
tandatangan penerimaan obat
emergency/alkes habis pakai yang
diberikannya
3 Jangka Waktu Penyelesaian 1. Penyiapan resep racikan : 10 menit
perlembar resep
2. Penyiapan resep obat jadi : 7 menit per
lembar resep
4 Biaya/ tarif 1. Pasien Umum : Sesuai dengan Peraturan
Daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun
2020 Tentang Perubahan Keempat atas
Peraturan daerah Nomor 8 Tahun 2011
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
2. Pasien JKN : Sesuai dengan Permenkes

No 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
JKN
5 Produk Pelayanan 1. Penyediaan obat racikandan non
racikan
2. Pemberian KIE obat
3. Pemberian informasi obat (PIO)
4. Pemberian konseling
5. Penyuluhan terkait kefarmasian
6. Ketersediaan obat emergency dan
alkes habis pakai ruang pelayanan
7. Penyediaan obat untuk kegiatan luar
gedung
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Selasa - Kamis :08.00 – selesai
Sabtu : 08.00 – selesai

NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
NO KOMPONEN URAIAN
1996 Tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara republic Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara republic Indonesia
Nomor 3637)
2. Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 51 thun 2009
Tentang pekerjaan kefarmasiaan
3. Undang-undang Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 1997 tentang
psikotropika
4. Undang-undang republic Indonesia
Nomor 35 Tahun 2009 tentang
narkotika
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 Tahun 2020 tentang perubahan
atas Permenkes 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di puskesmas
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang penerimaan dan penyerahan

obat
2. Ruang peracikan
3. Ruang administrasi
4. Gudang penyimpanan obat
5. Perlengkapan : etiket, plastic, kantong
kresek,gunting,staples, lem, sendok
takar, kertas puyer)
6. Peralatan pendukung : rak obat,
lemari obat, lemari dokumen, lemari
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
narkotika-psikotropika, pallet, lemari

es, computer, printer, meja kerja,
kursi, keranjang obat, sealing
equioment, penghancur obat
(Blender, mortar, stamfer)AC Split
3 Kompetensi Pelaksana 1. Apoteker yang memiliki Surat Ijin

Praktek
2. Tenaga Teknis Kefarmasian, minimal
lulusan D3 farmasi yang memiliki
Surat Ijin Kerja
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Minimal 1 orang apoteker dan 2 orang tenaga
teknis kefarmasian

7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang resep obat dijamin
keselamatan pelayanan kerahasiannya
dijamin kebersihan dan kualitasnya
3. Obat dan alkeshabis pakai yang
digunakan dijamin keamannya (Tidk
rusak/kadaluarsa)
lokmin
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

sekali
STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Surat permintaan pemeriksaan laboratorium
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien dating di unit laboratorium

Prosedur 2. Pasien menyerahkan surat permintaan
pemeriksaan laboratorium yang sudah
ada validasi dari petugas perujuk
3. Pasien dipanggil sesuai nomor urut
4. Petugas mencatat data pemeriksaan
pasien di buku register
5. Pasien melakukan pengambilan sampel
dan penerimaan sampel
6. Pasien menunggu hasil pemeriksaan
7. Proses pemeriksaan laboratorium
8. Penyerahan hasil kepada pasien kecuali
nilai kritis dan cito
3 Jangka Waktu Penyelesaian Keputusan Kepala UPT Puskesmas
MentikanNo.188.4/SK/060/417.302.4/II/2020
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
Tentang Pemantapan Mutu Pelayan

Laboratorium
4 Biaya/ tarif 1. Pasien Umum : Sesuai dengan Peraturan

Daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun
2020 Tentang Perubahan Keempat atas
Peraturan daerah Nomor 8 Tahun 2011
2. Pasien JKN : Sesuai dengan Permenkes No
59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif JKN
5 Produk Pelayanan Hematologi, Kimiaklinik, Urinalisis, Imunologi-
Serologi, Preparat Mikrobiologi,Faeses
6 Penanganan Pengaduan, 1. SMS/ whatsapp Kepala UPT Puskesmas
Saran dan Masukan Mentikan: 081335230455
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
9. Surat yang ditujukan kepada Kepala UPT
Puskesmas Mentikan
10. Kotak Saran

NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
NO KOMPONEN URAIAN
2009 tentang Kesehatan
Republik Indonesia No. 43 tahun2013
tentang cara penyelenggaraan
Laboratorium Klinik yang Baik
Republik Indonesia No. 37 Thun 2012
tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat
Republik Indonesia No. 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas
5. PedomanPraktek Labratorium yang
benar, Departemen Kesehatan 2008
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang pengambilan sampel

2. Ruang pemeriksaan laboratorium
3. Peralatan laboratorium pendukung
4. Komputer dan jaringannya
5. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi Pelaksana Ahli Teknologi LaboratoriumMedik (ATLM)
yang memiliki surat tanda registrasi dan
sesuai dengan kewenangannya
puskesmas
oleh tim mutu
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
5 Jumlah Pelaksana Minimal 2 orang

7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis
keselamatan pelayanan pasiendijamin kerahasiannya
dijamin sterilitasnya
3. Reagen yang digunakan dijamin masa
berlaku penggunaannya (Tidak
rusak/kadaluarsa)
lokmin
sekali
STANDAR PELAYANAN POLI UMUM

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN

NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggilpasien sesuai

2. Petugas memastikan identitas pasen
berdasarkan rekammedis
sign
5. Petugsa melakukan pemeriksaan/
Tindakan sesuai prosedur
lanjut yang sesuai
8. Petugas memberikan KIE
9. Petugas menuliskan
hasilpemeriksaan dan pengobatan
pada buku rekam medis

Retribusi Jasa Umum
2. Pasien pemegang jaminan
kesehatan(BPJS/KIS) tanpa ada
biaya
5 Produk Pelayanan Konsultasi dokter, Pemeriksaan Medis,
Tindakan medis, Suarat Rujukan, Surat
Keterangan Sehat
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran

NO KOMPONEN URAIAN
2009 tentang kesehatan
Tahun 2015 Tentang akreditasi
fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang pemeriksaan pasien umum

2. Peralatan medis pendukung
4. Ruang tunggu pasien
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter umum yang memiliki surat ijin

praktek
2. DIII/D4/S1 Keperawatan yang meiliki
surat tanda registrasi dan sesuai
dengan kewenangannya
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Dokter Umum : Minimal 2 orang
2. Peralatan medis yang
digunakansesuai standar sterilisasi
masing-masing alat
rusak/kadaluarsa)
lokmin
sekali
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

STANDAR PELAYANAN POLI ISPA

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN

sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan/
lanjut yang sesuai
3 Jangka Waktu Penyelesaian Menyesuaikan dengan keluhan yang

dialami oleh pasien dan pasien biasanya
butuh waktu yang agak lama untuk
diberikan konseling, terutama untuk
pasien TBC baru

a. Retribusi pasien dewasa baru : Rp.
17.825
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
b. Retribusi pasien anak (< 5 th) baru

:Rp. 18.400
c. Retribusi pasien dewasa lama :
Rp. 8.625
d. Retribusi pasen anak (< 5 th ) lama
: Rp. 9.200
biaya
3. Pasien umum luar kota dibebankan
retribusi RM karena obat gratis oleh
pemerintah, untuk pasienTBC
5 Produk Pelayanan  Pengobatan pasien dengan gangguan

di sitem pernapasan
 Pemeriksaan TBC, COVID
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

NO KOMPONEN URAIAN
2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes No. 413 tahun 2020
tentang COVID
4. Permenkes 067 tentang
penanggulangan TBC
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang tunggu pasien

2. Ruang pemeriksaan pasien
3 Kompetensi Pelaksana Petugas medis dan paramedis yang sudah

mendapatkan pelatihan (diutamakan
pelatihan TBC)
puskesmas
oleh tim mutu
5 Jumlah Pelaksana Dokter : Minimal 2 orang
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

masing-masing alat
rusak/kadaluarsa) karena dipantau
oleh petugas dari Farmasi
lokmin
sekali
STANDAR PELAYANAN POLI LANSIA

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN

NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan/
lanjut yang sesuai
3 Jangka Waktu Penyelesaian Menyesuaikan dengan keluhan yang

dialami oleh pasien dan pasien biasanya
butuh waktu yang agak lama untuk
diberikan konseling
a. Retribusi pasien baru : Rp. 17.825
b. Retribusi pasien lama : Rp. 8.625
biaya
5 Produk Pelayanan Pengobatanpasien dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

10. Kotak Saran

NO KOMPONEN URAIAN
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang tunggu pasien

2. Ruang pemeriksaan pasien
3 Kompetensi Pelaksana Petugas medis dan paramedis yang sudah

mendapatkan uji kompetensi
puskesmas
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

oleh tim mutu
Farmasi : minimal 1 orang
masing-masing alat
rusak/kadaluarsa) karena dipantau
oleh petugas dari Farmasi
lokmin
sekali
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
STANDAR PELAYANAN RUANG TINDAKAN

pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Kondisi pasien darurat dan Tersedianya

Rekam Medis Pasien
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien dating
Prosedur 2. Keluarga pasien atau penanggung
jawab mendaftarkanpasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan dan
tindakan medis yang sesuai
5. Apabila diperlukan petugas merujuk
pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi

Retribusi Jasa Umum
5 Produk Pelayanan Penanganan Kegawatdaruratan

NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
2. Email
5. Telepon : (0321) 321057
10. Kotak Saran

NO KOMPONEN URAIAN
2. Peraturan Menteri Kesehatan republic
Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas
2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang UGD

NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021
4. Ambulan untuk rujukan pasien
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter umum yang memiliki sertifikat

kegawatdaruratan seperti
PPGD,ACS,ATLS
2. Perawat pelaksana adalah perawat
lulusanDIII keperawatan/ sarjana
keperawatan (S.Kep) yang telah
memiliki sertifikat kegawatdaruratan
(BCLS, PPGD)
puskesmas
oleh tim mutu

masing-masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang
penggunaannya (Tidak
rusak/kadaluarsa)
lokmin
NOMOR : 188.4/SK/032/417.502.8/VI/2021

sekali
HESTY MUSTIKA DEWI

Penata Tingkat I
NIP. 19841005 2011 01 2 005

SK Ai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Ai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menimbang a. bahwa dalam peningkatan kualitas dan kinerja

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

HESTY MUSTIKA DEWI

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

1 Persyaratan Pelayanan Pengguna layanan (pasien) datang dengan

2 Sistem, Mekanisme dan A. Pasien Baru

pendafataran dengan menunjukkan

5 Produk Pelayanan  Pendaftaran Pasien

5. Telepon : (0321) 321057

Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggung Jawab

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

1 Persyaratan Pelayanan Pengguna layanan (datang dengan

2 Sistem, Mekanisme dan A. Permintaan Dokumen Rekam Medis

4. Petugas memasukkan tracer tepat

penyimpanan menurut system

5 Produk Pelayanan  Pelayanan Rekam Medis Pasien

6 Penanganan Pengaduan, 1. SMS/ whatsapp Kepala UPT

Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Rak Rekam Medis

2. Informasi tentang rekam medis pasien

8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui pra

STANDAR PELAYANAN YANKESLING

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien

2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas menerima register dari

diagnosis penyakitnya ke dalam buku

4 Biaya/ tarif Gratis

5 Produk Pelayanan Konsultasi penyakit berbasis lingkungan,

10. Kotak Saran

7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 08.00 – 12.00 WIB

Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang konseling

6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,

8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui pra

STANDAR PELAYANAN POLI GIGI

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

1 Persyaratan Pelayanan 1. Tersedianya Rekam Medis Pasien

2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas poli gigi memanggil pasien

3 Jangka Waktu Penyelesaian Sesuai Kasus

4 Biaya/ tarif Gratis

Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang Pemeriksaan Gigi

3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Gigi yang memiliki Surat Ijin

2. Peralatan medis yang digunakan

STANDAR PELAYANAN POLI GIZI

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

1 Persyaratan Pelayanan 1. Tersedianya Rekam Medis Pasien

2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai

4. Petugas melakukan pengukuran dan

4 Biaya/ tarif 1. Pasien Umum : Sesuai dengan

Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

2 Sarana, Prasarana dan/ fasilitas 1. Ruang konsultasi gizi

3 Kompetensi Pelaksana DIII Giziyang memiliki Surat tanda Registrasi

2. Obat yang digunakan dijamin masa

STANDAR PELAYANAN POLI LAKTASI

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian