1771

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SIANTAN HULU
KOTA PONTIANAK

NOMOR : /PSH/TAHUN 2023

TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SIANTAN HULU,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan

klinis yang berkualitas di puskesmas
diperlukan adanya pelayanan rekam medis
yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan
rekam medis yang sesuai standar, maka
perlu dilakukan penyelenggaraan rekam
medis yang baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada
huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Siantan Hulu tentang
Pelayanan Rekam Medis dan Metode
Identifikasi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/
165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan Nomor HK.02.02/D/4871/2023
tentang Instrumen Survei Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/MENKES/SK/II/ 2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIANTAN

HULU TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM
MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI.

KESATU : Menentukan pelayanan rekam medis dan metode

identifikasi yang baku;

KEDUA : Wajib dilakukan pada setiap pasien di Puskesmas

Siantan Hulu metode identifikasi sebagaimana
dalam diktum pertama mencakup penggalian
informasi mengenai identitas pasien dan jenis
pelayanan klinis yang dituju;

KETIGA : Pasien dan tenaga kesehatan yang dikehendaki

pasien untuk memberikan perawatan dan
pengobatan;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan, dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SIANTAN HULU,

EKA WAHYUNI
 LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
SIANTAN HULU
NOMOR : /PSH/TAHUN 2023
TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM
MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan loket pendaftaran di
Puskesmas Siantan Hulu dibutuhkan sumber daya manusia yang
mencukupi baik jumlah maupun mutu. Pola ketenagaan minimal
harus dimiliki oleh puskesmas.

Adapun tenaga di loket pendaftaran dan unit rekam medis sebagai

berikut:

Kualifikasi
No. Nama Jabatan Jumlah
Formal Sertifikat
Penanggung Jawab Unit Perekam Medis
1. (Lulusan D3 Rekam 1
Rekam Medis
Medis)

Petugas PelaksanaUnit
2. MinimalSMA 2
Rekam Medis

Untuk pembagian kerja masing-masing petugas berdasarkan tupoksi

yang sesuai dengan kompetensinya.
1. Penanggung jawab rekam medis dan loket pendaftaran
a. Melaksanakan pendaftaran sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Mengarahkan dan membantu dan memberi penjelasan tentang
jenis-jenis pelayanan di puskesmas serta tata cara pelayanan.
c. Bertanggung jawab atas pemeliharaan inventaris puskesmas di
ruang loket.
d. Bertanggung jawab terhadap alur pelayanan puskesmas.
e. Perencanaan, penataan, dan pelaporan.

Tugas tambahan:
 a. Anggota tim mutu klinis (UKPP).
b. Pengolahan data dan pelaporan kegiatan kelompok PROLANIS.

2. Pelaksanaan loket pendaftaran

a. Melayani pendaftaran pasien yang ada di Puskesmas Siantan
Hulu.
b. Melakukan pencatatan (registrasi) buku harian kunjungan
pasien dan mengarsipkan atau menyusun rekam medis.
c. Melakukan konseling pasien yang berobat.
d. Membawa rekam medis ke poli.
e. Membantu merencanakan kebutuhan di loket pendaftaran.
f. Mengikuti dan berperan aktif dalam pertemuan rutin
puskesmas.
g. Melakukan tugas tambahan yang diberikan atasan.
h. Menyusun laporan bulanan dan tahunan kunjungan.
Tugas tambahan:
a. Anggota tim mutu klinis (UKPP).
b. Anggota tim mutu admen.

B. Distribusi Kegiatan
Struktur Organisasi Loket Pendaftaran dan Rekam Medis

KEPALA PUSKESMAS SIANTAN HULU

Eka Wahyuni, S.Kep.Ners

PJ. UKP
dr. Syarif Luthfil Fadhli Alkadri

PJ. REKAM MEDIS

PELAKSANA PELAYANAN
PENDAFTARAN
-
-
-
 LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS SIANTAN HULU
NOMOR : /PSH/TAHUN 2023
TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DAN METODE IDENTIFIKASI

TATA KELOLA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

C. PENAMAAN REKAM MEDIS

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap minimal penamaan, tanggal lahir, dan alamat.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang
pasien berobat di puskesmas. Dengan menggunakan cara penulisan
akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam
medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam
medis diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang
pasien memakai ejaan baru yang disempurnakan.

Di Puskesmas Siantan Hulu cara penulisan nama menggunakan

huruf kapital dan jika laki-laki yang berobat ditambah awalan jadi
Tn dan jika perempuan yang belum menikah ditambah awalan NN
dan jika perempuan yang sudah menikah ditambah awalan Ny dan
anak-anak ditambah awalan An.

D. PENOMORAN REKAM MEDIS

Sistem penomoran rekam medis di Puskesmas Siantan Hulu
menggunakan family folder. Identifikasi pasien dilakukan di pendaftaran
dengan mengonfirmasi minimal nama lengkap, tanggal lahir, nama
kepala keluarga, atau alamat.
 Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai
berikut:
1. Digit pertama dan kedua : nomor urut sesuai kartu keluarga
Nomor urut keluarga di Puskesmas Siantan Hulu
01 : Kepala Keluarga
02 : Istri
03 : Anak Pertama
04 dst : Anak Kedua dan Seterusnya
2. Digit ketiga sampai enam : nomor registrasi pasien pada saat pasien
berobat
3) Digit ketujuh dan delapan : kode wilayah
01 : Jirak
02 : Tengguli
03 : Mekar Jaya
04 : Beringin
Contoh
01 0123 01
02 1456 02
03 0456 03
04 0045 04

E. REGISTER PASIEN
Merupakan kegiatan pendaftaran berupa pengisian data identitas
dan data sosial pasien rawat jalan dan rawat darurat. Data identitas
paling sedikit berisikan nomor rekam medis, nama pasien, dan
Nomor Induk Kependudukan (NIK). Jika pasien tidak memiliki atau
tidak diketahui identitasnya, pengisian data identitas dilakukan
berdasarkan surat pengantar dari institusi yang bertanggung jawab
dalam penyelenggaraan urusan di bidang rehabilitasi sosial, jaminan
sosial, pemberdayaan sosial, perlindungan sosial, dan penanganan
fakir miskin atau surat pengantar dari institusi yang bertanggung
jawab dalam penyelenggaraan urusan di bidang kependudukan dan
pencatatan sipil sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Data sosial sebagaimana dimaksud paling sedikit
meliputi agama, pekerjaan, pendidikan, dan status perkawinan.
F. PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS
1. Pendistribusian dokumen rekam medis di Puskesmas Siantan
Hulu harus dalam keadaan tertutup dengan menggunakan map
file.
2. Setiap menyerahkan dokumen rekam medis ke masing-masing
poli harus dicatat di buku ekspedisi.
3. Penanggung jawab dokumen rekam medis harus
bertanggungjawab atas pengembalian dan pendistribusian
dokumen rekam medis.

G. ALUR PELAYANAN REKAM MEDIS

Alur pelayanan rawat jalan Puskesmas Siantan Hulu adalah sebagai
berikut:
1. Pada saat pasien datang menuju loket pendaftaran petugas
menanyakan maksud kedatangan pasien.
2. Jika gawat darurat pasien langsung diarahkan ke IGD sambil
dilakukan tindakan petugas loket pendaftaran menyiapkan
berkas rekam medis.
3. Di loket pendaftaran:
a. Bagi pasien baru petugas pendaftaran melakukan pendaftaran
pasien baru sesuai dengan prosedur dan menyiapkan dokumen
rekam medis baru.
b. Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama petugas
menanyakan kartu identitas berobat (KIB) dan Kartu BPJS dan
atau KTP selanjutnya petugas menyiapkan berkas rekam medis
lama.
c. Apabila pasien lupa membawa kartu berobat petugas mencari
di buku register
d. Petugas mengantarkan rekam medis ke ruang yang di tuju
Petugas ruang pemeriksaan umum gigi atau KIA, dan konseling
memanggil pasien
4. Setelah dari loket pasien diarahkan k ruang periksa yang dituju
dan jika tidak bisa ditangani pasien akan di rujuk ke rumah sakit
(FKRTL).
 5. Jika memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang,
maka pasien diarahkan ke laboratorium. Setelah selesai pasien
diarahkan kembali ke poli yang dituju.
6. Setelah selesai pemeriksaan pasien diarahkan k kasir untuk
melakukan pembayaran.
7. Selesai melakukan pembayaran pasien menuju apotek untuk
mengambil obat.
8. Pasien pulang dan berkas rekam medis dikembalikan ke ruang
pelayanan rekam medis untuk disimpan kembali di rak.

H. PENCATATAN PELAYANAN KLINIS

1. Penanggung jawab pengisian rekam medis Puskesmas Siantan
Hulu Puskesmas Siantan Hulu sebagai sarana pelayanan
kesehatan wajib membuat rekam medis dan yang berhak mengisi
rekam medis mempunyai kriteria sebagai berikut:
a. Dokter umum, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
mendapat pendelegasian wewenang klinis yang melayani pasien
di puskesmas.
b. Petugas klinis yang terlibat dalam asuhan pasien.
2. Ketentuan pengisian rekam medis Puskesmas Siantan Hulu
a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam rekam
medis.
b. Setiap pencatatan harus ditandatangani dokter dan petugas
lainnya sesuai dengan kewenangannya disertai nama terang
dan tanggal pemberi layanan.
c. Petugas pemberi layanan dapat diperbaiki kesalahan
penulisannya dengan mencoret dan memberikan paraf.

I. PENGISIAN INFORMASI KLINIS

Kegiatan pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan kesehatan lain yang telah dan
akan diberikan kepada pasien. Pencatatan rekam medis harus
lengkap dan jelas dan dilakukan setelah pasien menerima pelayanan
kesehatan dengan mencantumkan nama waktu dan tanda tangan
tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan.
 Pencatatan rekam medis harus dilakukan secara beruntun pada
catatan masing-masing tenaga kesehatan pemberi pelayanan
kesehatan yang diberikan. Kalau dalam hal pencatatan terjadi
kesalahan atau pendokumentasian dan pengisian rekam medis
petugas yang melakukan pelayanan dapat melakukan pembetulan
kesalahan dengan mencoret dan memberikan paraf pada samping
yang dicoret.

J. PENGELOLAAN INFORMASI REKAM MEDIS DAN PENGKODEAN

Pengolahan informasi rekam medis terdiri dari pengkodean,
pelaporan, dan penganalisisan.
1. Pengodean merupakan kegiatan pemberian kode klasifikasi klinis
sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit dan tindakan
medis yang terbaru/International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

STANDAR KODE KLASIFIKASI

DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI
No Nama Diagnosa Nama ICD Kode ICD X
Unspecified abortion,
X complete,
1. Abortus spontan without complication O03.
komplit 9
2. Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.
Anemia defisiensi besi
3. pada kehamilan Iron deficiency anaemia D5
0
4. Askariasis Ascariaris unspecified B77.
5. Asma Bronkial Asthm J4
6. Astigmatism ringan Astigmatisme H52.
7. Bell's Palsy Bells’ palsy G51.
8. Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.
Foreign body on external eye,
9. Benda asing di part unspecified T15.
konjungtiva 9
10. Blefaritis Blepharitis H01.
11. Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.
12. Buta senja Night blindness H53.
13. Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.
14. Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever 9
A91
15. Demam tifoid Typhoid fever A01.
YANG DIGUNAKAN DI PUSKESMAS SIANTAN HULU 0
SESUAI DENGAN STANDAR ICD X
 Dermatitis atopik
16. (kecuali Atopic dermatitis L2
17. recalcitrant)
Dermatitis kontak Irritant contact dermatitis 0
L2
18. Dermatitis Other atopic dermatitis L20.
19. Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L2
20. Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.
21. Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.
22. Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.
23. Tinea korporis Tinea corporis B35.
24. Tinea manum Tinea manuum B35.
25. Tinea unguium Tinea unguium B35.
26. Tinea kruris Tinea cruris B35.
27. Tinea pedis Tinea pedis B35.
28. Diabetes melitus tipe Diabetes insulin dependent T8
29. Diabetes melitus tipe Non-insulin-dependent E1
30. Disentri basiler dan Acute amoebic dysentery A06.
31. Dislipidemia Hiperlipide E78.
32. Epistaksis Epista R04.
Exanthematou Generalized skin eruption
33. s drug due to drugs and medicament L27.
34. eruption
Faringitis Acute pharyngitis,unspecified 0
J02.
35. Filariasis Filaria B7
36. Furunkel pada Abscess, furuncle and J34.
37. Gastritis Gastritis, unspecified K29.
Gastroenteritis Diarrhoea and
38. (termasuk kolera, gastroenteritis of A0
39. giardiasis)
Gonore presumed infection
Gonococcal infection, 9
A54.
40. Hemoroid grade 1-2 Haemorrho I8
41. Hepatitis A Acute Hepatitis A B1
Herpes simpleks
42. tanpa Herpesviral infection, B00
komplikasi
Herpes zoster unspecified 9
43. tanpa Zoster without complication B02.
44. komplikasi
Hipermetropia ringan Hypermetropia 9
H52.
45. Hipertensi esensial Essential (primary) hypertension I1
46. Hiperuricemia (Gout) Gou M1
47. Hipoglikemia ringan hypoglycaemia E16.
Asymptomatic Human
48. HIV AIDS tanpa Immunodeficiency Z2
komplikasi Virus (HIV)
Hordeolum andinfection
other deep 1
49. Hordeolum inflammation of H00.
Omphalitis of newborneyelid with 0
50. Infeksi pada or without mild P38
51. umbilikus
Infeksi saluran Urinary tracthaemorrhage
infection, site not N39.
52. Influenza Influenza, virus not J1
53. Insomnia Insomnia non organik pada F5
54. Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.
55. Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.
56. Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.
57. Kejang demam Febrile convulsions R56.
58. Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.
59. Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.
60. Laringitis Acute laryngitis J04.
61. Lepra Leprosy [Hansen disease] A3
Leptospirosis
62. (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.
63. komplikasi)
Limfadenitis Lymphadenitis Acute 9
B7
64. Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.
burn and corrosion, body
65. Luka bakar derajat 1 region unspecified T3
66. dan 2
Malaria Unspecified malaria 0
B5
67. Malnutirisi energi- Unspecified protein-energy E4
68. Mastitis Inflammatory disorders of N6
69. Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.
70. Migren Migraine, unspecified G43.
71. Miliaria Miliaria, unspecified L74.
72. Miopia ringan Myopia H52.
73. Moluskum Molluscum contagiosum B08,
Measles without complication
74. Morbili tanpa (Measles B05.
75. komplikasi
Napkin eczema NOS) dermatitis
Diaper (napkin) 9
L2
76. Obesitas obesity unspecified E66.
77. Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.
78. Otitis media akut Acute serous otitis media H65.
79. Parotitis Mump B2
Pediculosis due to Pediculus
80. Pedikulosis kapitis humanus capitis B85.
81. Penyakit cacing Ankylostomiasis 0
B76.
Other specified disorders of
82. Perdarahan eye and adnexa H57.
83. subkonjungtiva
Pertusis 8
A37.
84. Pitiriasis rosea L4
85. Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.
Pneumonia,
86. bronkopneu Bronchopneumonia, unspecified J18.
87. monia
Presbiopia Presbyo 0
H52.
88. Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.
89. Reaksi gigitan Venom of other arthropods T63.
Gastro-oesophageal reflux
90. Refluks disease without K21.
91. gastroesofageal
Rhinitis akut oesophagitis
Acute nasopharyngitis 9
J0
92. Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.
93. Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.
First degree perineal
94. Ruptur perineum laceration during delivery O70.
95. tingkat 1-2
Serumen prop Impacted cerumen 0
H61.
96. Skabies Scabies B8
97. Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.
98. Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.
99. Taeniasis Taeniasis B68.
100 Tension headache Tension–type headache G44.
101 Tetanus Other A3
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J0
Respiratory tuberkulosis,
Tuberkulosis bacteriologically and
103 paru tanpa A1
histologically
. komplikasi confirm 5
104 Urtikaria (akut & Urticaria L5
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.
106 Varisela tanpa Varicella without complication B01.
. komplikasi (Varicella 9
107 Vertigo (Benign Dizziness and giddiness R4
. paroxysmal 2
108 Veruka vulgaris Viral B0
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.
110 Gangguan Somatoform disorders F4
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H0
112 Episkleritis Episcleri H15.
113 Mabuk perjalanan T75.
114 Ulkus mulut Stomatitis and related lesions K1
. (aptosa, 2
Pielonefritis Acute tubulo-interstitial
115 tanpa N1
. komplikasi nephritis 0
116 Fimosis Phimos N4
117 Parafimosis Paraphimo N47.
Sindrom duh Complication associated
118 (discharge) genital N98.
with artificial
. (gonore dan 9
Infeksi saluran fertilization,
119 kemih bagian Urinary tract infection, site not N39.
.
120 bawahbakterialis
Vaginosis specified
Acute Vaginitis 0
N76.
121 Salpingitis N70.
122 Abses L02.
Cracked nipple associated O921
123 Cracked nipple with the puerperium; 2
. Cracked nipple associated O921
Retracted nipple associated
124 Inverted nipple with the puerperium; O92.02;
. Retracted nipple ass ociated O92.03
125 Defisiensi vitamin A with E5
126 Defisiensi Vitamin E 51 – E 56
127 Anemia defisiensi Iron Deficiency Anemias 28
Varicose veins of lower
128 Ulkus pada tungkai extremities with ulcer; Ulcer I83.0; L97
of lower limb, notelsewhere
. classifi
129 Sifilis stadium 1 dan A 52 - A 53
130 Impetigo Impeti L0
131 Impetigo ulseratif Impeti L0
132 Folikulitis Pioder L08.
Cutaneous abscess,
133 Furunkel, karbunkel furuncle and L0
.
134 Eritrasma carbuncle
Erythras 2
L08.
135 Erisipelas Erysipel A4
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.
. subcutaneous 4
Kandidosis
137 mukokutan Candidiasis unspecified B37.
. ringan 9
138 Pedikulosis pubis Pthiria B85.
139 Akne vulgaris ringan Acne L70.
140 Hidradenitis Hidradenitis suppurativa L73.
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.
142 Vulnus laseratum, Open wound of unspecified T14.
143 Kekerasan tumpul W2
144 Kekerasan tajam W26.0.W29.0,W

2. Pelaporan yang dimaksud terdiri dari pelaporan internal fasilitas

pelayanan kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kementerian
Kesehatan dan pemangku kepentingan terkait.
3. Asembling (perakitan)
Kegiatan asembling adalah kegiatan analisa dan
peralatan/perakitan berkas rekam medis yang telah selesai
digunakan dalam kegiatan rawat jalan. Untuk kegiatan evaluasi
pengisian berkas rekam medis berkas yang tidak lengkap harus
segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam medis.

K. PENGINPUTAN DATA DAN KLAIM PEMBIAYAAN

Klaim pembiayaan adalah kegiatan penginputan kode klasifikasi
penyakit pada aplikasi P-care berdasarkan hasil diagnosa dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis sesuai dengan rekam
medis dalam rangka pengajuan penagihan biaya pelayanan.
Adapun langkah-langkah klaim pembiayaan:
1. Proses koding telah dilakukan oleh petugas p-care.
2. Berkas verifikasi oleh tim verifikasi.
3. Berkas dikirim ke kantor BPJS untuk verifikasi.
4. Penandatanganan BA verifikasi, tagihan pelayanan dibayarkan.

L. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Penyimpanan rekam medis yang telah selesai kemudian disimpan
dengan menggunakan sistem penyimpanan terminal digit filing.
Agar memudahkan dalam pengembalian bila berkas rekam medis
dibutuhkan.
Langkah-langkah penyimpanan rekam medis adalah
1. Petugas menerima family folder rekam medis dari petugas setiap
unit pelayanan.
2. Petugas mencatat rekam medis kembali dalam buku peminjaman
rekam medis.
 3. Petugas mengurutkan rekam medis sesuai dengan nomor
Indeksnya.
4. Petugas mengembalikan rekam medis sesuai dengan nomor urut
indeksnya pada rak rekam medis.
5. Petugas mencatat rekam medis yang sudah dikembalikan pada
lembar tracer rekam medis.
6. Petugas melepas tracer rekam medis.
7. Petugas merapikan susunan rekam medis agar tertata rapi dan
benar.

M. PENJAMIN MUTU
Penjaminan mutu rekam medis adalah audit mutu rekam medis
yang dilakukan berkala oleh tim review rekam medis yang dibentuk
oleh pimpinan dan dilakukan sesuai dengan pedoman rekam medis.
Langkah-langkah penjamin mutu adalah sebagai berikut:
1. Petugas dapat jadwal audit.
2. Pelaksanaan audit, temuan audit, dan pelaporan.
3. Tindak lanjut permasalahan atau perbaikan.
4. Fokus pada perbaikan untuk dapat hasil yang maksimal.

N. PENGELUARAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

Ketentuan pokok tentang pengeluaran dokumen rekam medis yang
harus ditaati di tempat penyimpanan adalah:
1. Petugas atau seseorang yang meminjam rekam medis tidak boleh
dibawa di luar
2. Puskesmas Siantan Hulu dan rekam medis harus
dikembalikan 1x24 jam sejak dokumen rekam medis dipinjam.
3. Petugas atau seseorang yang meminjam harus membuat
permintaan di bon peminjaman rekam medis dan mencatat di
buku ekspedisi.
4.
O. AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
Akses terhadap rekam medis adalah kegiatan untuk mengakses
rekam medis pasien oleh praktisi kesehatan (pihak internal) di
Puskesmas Siantan Hulu yang mempunyai hak untuk mengakses
rekam medis atau oleh pihak eksternal untuk suatu kepentingan.
Akses rekam medis dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Akses Internal
 a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk
meminjam rekam medis.
b. Petugas memberikan form peminjaman rekam medis dan
meminta identitas sebagai jaminan.
c. Petugas mencatat pada buku peminjaman rekam medis. d)
Waktu peminjaman 1x24 jam.
d. Rekam medis tidak boleh keluar dari Puskesmas Siantan
Hulu.
e. Rekam medis harus dikembalikan setelah 1x24 jam ke ruang
penyimpanan rekam medis.
2. Akses Eksternal
a. Pihak eksternal menghubungi kepala puskesmas untuk
meminjam rekam medis dengan bukti tertulis yang
mencantumkan kepentingan peminjam dari peminjaman
rekam medis.
b. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk
meminjam rekam medis setelah mendapat persetujuan
kepala puskesmas.
c. Petugas memberikan form peminjaman rekam medis dan
meminta identitas sebagai jaminan.
d. Petugas mencatat pada buku peminjaman rekam medis. e)
Waktu peminjaman 1x24 jam.
e. Rekam medis tidak boleh keluar dari Puskesmas Siantan
Hulu.
f. Rekam medis harus dikembalikan setelah 1x24 jam ke ruang
penyimpanan rekam medis.

P. RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

1. Retensi rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan jumlah
berkas rekam medis di rak penyimpanan. Masa simpan berkas
rekam medis di Puskesmas Siantan Hulu adalah 2 tahun.
Formulir persetujuan tindakan harus dilestarikan disimpan di
map gobi sesuai dengan ruang pelayanan pasien tersebut.
Langkah-langkah retensi rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Petugas memilah berkas rekam medis in aktif di rak
penyimpanan berdasarkan tahun kunjungan.
b. Memindahkan rekam medis in aktif dari file aktif ke gudang in
aktif.
 c. Masa simpan 2 tahun.
d. Petugas melakukan penilaian rekam medis setelah 2 tahun.
2. Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya. Pemusnahan rekam medis dilakukan sekurang-
kurangnya setiap 2 tahun sekali gunanya untuk mengurangi
volume dari rak penyimpanan rekam medis.
Langkah-langkah pemusnahan rekam medis adalah sebagai
berikut:
a. Membuat tim pemusnahan berkas rekam medis dengan surat
keputusan kepala puskesmas.
b. Membuat telaahan arsip rekam medis yang telah dinilai. c)
Melakukan pemusnahan rekam medis.
c. Membuat berita acara pemusnahan.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SIANTAN HULU,

EKA WAHYUNI