PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MEKAR
Jl. Ratu Zaleha RT 10 Kel. Karang Mekar Banjarmasin Kode Pos 70234
Telepon. (0511)3277132 E-mail:puskesmaskarangmekarbjm@gmail.com

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS KARANG MEKAR

NOMOR 041 TAHUN 2023

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KARANG MEKAR,

a. bahwa bahwa penyelenggaraan rekam medis puskesmas

Menimbang :
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa penyelenggaraan rekam medis perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin penyelenggaraan rekam medis
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien, bermutu,
memperhatikan keselamatan pasien, dan sesuai standar
rekam medis maka perlu disusun pedoman rekam medis
di Puskesmas Karang Mekar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5064;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesejatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karang Mekar
Nomor 035 Tahun 2023 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis Puskesmas Karang Mekar
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS KARANG MEKAR

NOMOR 041 TAHUN 2023 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

Kebijakan Pedoman Rekam Medis di Puskesmas Karang

Mekar sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
KESATU :
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Surat Keputusan Pedoman Rekam Medis ini berlaku sejak

KEDUA : tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada tanggal : 19 Januari 2023
Kepala Puskesmas Karang Mekar,

dr. Hj. Irma Nurniyati

NIP. 19800110 200903 2 006
Pembina IV a
 LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS
KARANG MEKAR NOMOR 041
TAHUN 2023 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
suatu wilayah kerja. Puskesmas Karang Mekar adalah salah satu dari
UPT Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin dengan wilayah kerja yang
mencakup 1 Kelurahan yaitu Kelurahan Karang Mekar.
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas Karang Mekar adalah “Terwujudnya Pelayanan Kesehatan
yang Bermutu dan Bermartabat di Puskesmas Karang Mekar Kota
Banjarmasin.”
Untuk mencapai visi tersebut, Puskesmas Karang Mekar
menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat, salah satunya adalah pelayanan pendaftaran pasien. Dalam
menyelenggarakan upaya pelayanan pendaftaran pasien di Puskesmas
perlu ditunjang dengan pelayanan pendaftaran yang bermutu.
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Puskesmas merupakan
fasilitas pelayanan kesehatan dasar yang menyelenggarakan upaya
kesehatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan
penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan
kesehatan (rehabilitatif), yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu,
dan berkesinambungan. Konsep kesatuan upaya kesehatan ini menjadi
pedoman dan pegangan bagi semua fasilitas pelayanan kesehatan di
Indonesia termasuk Puskesmas.
Sesuai dengan perkembangan di bidang kesehatan telah terjadi
pergeseran orientasi pelayanan kesehatan dari pelayanan kuratif menjadi
pelayanan promotif dan prefentif, maka lebih luasnya pelayanan
mencakup pelaksanaan proses pendaftaran pasien, pemberian informasi
untuk mencegah kesalahan dalam mengidentifikasi pasien dan
memperlancar pelayanan di puskesmas.
Dalam melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas agar
dapat berjalan dengan baik dan dapat memenuhi kebutuhan pasien
 maka Puskesmas Kelayan Timur menyusun pedoman pendaftaran dan
rekam medis di Puskesmas Karang Mekar.
1. Tujuan Umum
Terlaksananya pelayanan pendaftaran dan rekam medis yang
bermutu di Puskesmas Karang Mekar.
2. Tujuan Khusus
Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam melaksanakan
pelayanan pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas Karang Mekar.

B. Sasaran
Sasaran pedoman pelayanan pendaftaran dan rekam medis adalah
petugas pelayanan di ruangan pendaftaran dan rekam medis.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan pendaftaran dan rekam medis meliputi
ruangan pendaftaran dan ruangan penyimpanan rekam medis.

D. Batasan Operasional
Batasan operasional dalam pelayanan pendaftaran dan rekam
medis adalah proses pendaftaran pasien yang akan menggunakan
pelayanan di Puskesmas Karang Mekar, baik pasien baru maupun pasien
lama.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Untuk dapat melaksanakan fungsinya dan menyelenggarakan
pelayanan pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas Kelayan Timur,
dibutuhkan sumber daya manusia yang mencukupi baik jumlah
maupun mutunya. Adapun tenaga di pelayanan pendaftaran dan rekam
medis di Puskesmas Kelayan Timur terdiri dari 3 petugas pendaftaran
dan rekam medis. Pola ketenagaan minimal harus dimiliki oleh
Puskesmas. Adapun tenaga di Ruang Pendaftaran Puskesmas sebagai
berikut:
No JENIS TENAGA KUALIFIKASI JUMLAH
Penanggung jawab pelayanan
1. pendaftaran dan rekam D3 1
medis
Pelaksana pelayanan
2. pendaftaran dan rekam SMA 1
medis

B. Distribusi Ketenagaan
Tenaga pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas Kelayan
Timur berjumlah 2 orang. Satu orang petugas memiliki tugas sebagai
penanggung jawab pelayanan pendaftaran dan rekam medis dan satu
orang lagi sebagai pelaksana pelayanan pendaftran dan rekam medis.

C. Jadwal Kegiatan
Pelayanan pendaftaran buka setiap hari kerja sesuai jam
pelayanan sebagai berikut:
Senin s/d Kamis : 08:00 – 12:00
Jum’at : 08:00 – 10:00
Sabtu : 08:00 – 11:30
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Keterangan Gambar:
: Meja pendaftaran : Komputer

: Kursi tunggu : Lemari Rekam

Medis

B. Standar Fasilitas
1. Meja pendaftaran set
2. Kursi Petugas
3. Kursi tunggu pasien
4. Komputer
5. Tempat sampah
6. Kipas angin
7. Ac
8. Lemari penyimpanan
9. Mesin Nomor antrian
10. TV
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Lingkup kegiatan di Ruang Pendaftaran dan rekam medis adalah:
1. Pelayanan pendaftaran pasien
2. Pelaporan data bulanan dan jumlah kunjungan
3. Setiap pasien baru yang berkunjung ke Puskesmas Karang Mekar
wajib dibuatkan rekam medis baru
4. Rekam medis dibuat secara tertulis (manual)
5. Rekam medis wajib diisi oleh Dokter, dokter gigi, dan petugas
kesehatan lainnya yang telah memberikan pelayanan terhadap pasien
tersebut
6. Buku rekam medis adalah milik puskesmas sedangkan isi rekam
medis adalah milik pasien
7. Buku rekam medis dan lampiran dokumen di dalamnya digabungkan
menjadi satu sehingga tidak mudah hilang dan tercecer

B. Metode
1. Identifikasi pasien di Puskesmas Karang Mekar menggunakan kartu
identitas berupa:
a) Nama pasien
b) Tanggal lahir pasien
c) Alamat pasien
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor rekam
medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang
dicatat dalam data kunjungan Puskesmas yang diberikan kepada
pasien.
3. Pasien dibuatkan kartu berobat yang akan dipergunakan untuk
pasien apabila berobat untuk kunjungan berikutnya tetap
menggunakan nomor rekam medis yang lama.

C. Langkah-langkah
adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari:
1. Pelayanan pendaftaran
pendaftaran adalah tata cara penerimaan Pasien yang akan berobat
ke unit pelayanan yang merupakan bagian dari alur pelayanan
Puskesmas. Pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di Puskesmas adalah Pendaftaran Pasien.
a. Jenis pasien yang dating ke Puskesmas
 Pasien dating ke Puskesmas Karang Mekar merupakan pasien
rawat jalan.
Menurut status kegawatan, dibedakan menjadi:
1) Pasien Gawat Darurat
Pasien gawat darurat berhak mendapatkan prioritas pelayanan
pendaftaran.
2) Pasien Non Gawat Darurat
Menurut jenis kedatangannya dapat dibedakan menjadi:
a) Pasien Baru
Pasien Baru adalah Pasien yang baru pertama kali datang
ke Puskesmas untuk keperluan mendapatkan pelayanan
kesehatan.
b) Pasien Lama
Pasien Lama adalah Pasien yang pernah datang sebelumya
untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
b. Prosedur pendaftaran pasien
1. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian
pendaftaran pada mesin antrian. Apabila pasien sudah
melakukan pendaftaran online pasien langsung melapor dan
menunjukkan bukti pendaftaran online.
2. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu.
3. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian
pendaftaran apabila pemanggilan pasien sudah 3 kali maka
nomor pendaftaran dianggap hangus dan pasien mengambil
nomor antrian baru.
4. Petugas menyapa pasien dengan ramah dan menanyakan
apakah pasien sudah pernah datang berobat ke Puskesmas.
5. Prosedur pendaftaran untuk pasien baru, yaitu:
a) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menanyakan
siapa yang akan berobat dan kebutuhan pasien.
b) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menanyakan
apakah pasien memiliki kartu JKN atau tidak.
c) Petugas meminta pasien untuk menunjukkan kartu JKN,
apabila pasien memiliki kartu tersebut.
d) Bila pasien tidak memiliki kartu JKN maka petugas
meminta pasien untuk menyerahkan fotocopy KTP atau
fotocopy kartu keluarga untuk usia di bawah 17 tahun.
e) Petugas ruang pendaftaran menanyakan identitas: nama,
tanggal lahir dan alamat serta meminta pasien/
pendamping pasien untuk mengisi general consent.
f) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menginput
identitas pasien ke dalam register kunjungan pasien.
 g) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis mencatat
identitas pasien ke dalam rekam medis pasien.
h) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis membuat
nomor kartu berobat pasien.
i) petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menyerahkan
kartu berobat kepada pasien.
j) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis memberitahu
kepada pasien bahwa kartu berobat berlaku untuk satu
keluarga, bila berobat kembali kartu harap dibawa.
k) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis
mempersilahkan pasien untuk menunggu di depan
ruangan tujuan pasien berobat, bagi pasien umum akan
melakukan pembayaran retribusi rawat jalan dokter.
l) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menekan bel
yang ada diruang pendaftran dan rekam medis agar
petugas di ruang pelayanan yang dituju pasien dapat
mengambil buku rekam medis pasien.
6. Prosedur pendaftaran untuk pasien lama, yaitu:
a) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menanyakan
siapa yang berobat dan kebutuhan pasien.
b) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis meminta
kartu berobat dan menunjukkan kartu JKN jika pasien
memiliki kartu tersebut.
c) Bila pasien tidak memiliki kartu JKN, petugas meminta
pasien untuk menyerahkan fotocopy KTP atau fotocopy
kartu keluarga untuk usia kurang dari 17 tahun.
d) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis mencarikan
dan mengambil rekam medis sesuai nomor indeks kartu
berobat.
e) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menginput
identitas pasien ke dalam register kunjungan pasien.
f) Petugas mencarikan buku rekam medis pada lemari
penyimpanan rekam medis.
g) Petugas menyerahkan general consent (bagi yang belum)
untuk diisi dan dilengkapi oleh pasien atau keluarga yang
mendampingi pasien.
h) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menyerahkan
kartu berobat kepada pasien.
i) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis
mempersilahkan pasien untuk menunggu di depan ruang
tujuan pasien berobat, bagi pasien umum akan melakukan
pembayaran retribusi rawat jalan dokter.
j) Petugas ruang pendaftaran dan rekam medis menekan bel
yang ada diruang pendaftran dan rekam medis agar
petugas di ruang pelayanan yang dituju pasien dapat
mengambil buku rekam medis pasien.
 7. Alur Pendaftaran

SATPAM MENYAPA MENUNGGU NOMOR ANTRIAN

MENGAMBIL
DI PANGGIL
NOMOR ANTRIAN

PETUGAS PENDAFTARAN
MENEKAN BEL RUANG
PELAYANA YANG DITUJU

PETUGAS PENDAFTARAN
1. MEMINTA KARTU IDENTITAS DAN KARTU
BEROBAT
PETUGAS RUANG PETUGAS MEMPERSILAHKAN 2. MEMBERIKAN GENERAL CONCENT
PELAYANAN MENGAMBIL PASIEN KE RUANG PELAYANAN 3. MENGIMPUT DATA PASIEN
4. MEMBUAT KARTU BEROBAT (PASIEN BARU)
BUKU REKAM MEDIS PASIEN YANG DITUJU 5. MENGISI DATA REKAM MEDIS DAN
MENYIAPKAN RESEP
6. MENGEMBALIKAN KARTU IDENTITAS PASIEN
8. Persyaratan pendaftaran
Persyaratan pendaftaran adalah persyaratan teknis dan
Administrasi yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan
sesuai dengan jenis pelayanannya. Persyaratan pelayanan di
bagian pendaftaran, dengan posisi yang mudah dilihat oleh
pasien. Persyaratan pendaftaran di Puskesmas Kelayan Timur
adalah sebagai berikut:
a) Anak-anak umur dibawah 17 tahun membawa fotocopy kartu
keluarga atau identitas lainnya.
b) Umur lebih dari 17 tahun membawa fotocopy/asli KTP atau
Kartu Keluarga dan identitas lainnya (bagi pasien umum).
c) Bagi peserta BPJS kesehatan (PBI dan Non-PBI) membawa
kartu BPJS/KTP dan identitas lainnya sesuai nama pasien
yang berobat.
9. Jenis Pelayanan
Jenis Pelayanan adalah jenis pelayanan berupa upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama yang diberikan oleh
Puskesmas kepada masyarakat. Adapun jenis pelayanan yang
tersedia di Puskesmas Karang Mekar adalah sebagai berikut:
a) Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
b) Ruang Pemeriksaan Umum
c) Ruang Pemeriksaan Anak
d) Ruang KIA-KB
e) Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
f) Ruang Gizi
g) Ruang PKPR
h) Ruang Tindakan/Gawat Darurat
i) Ruang Imunisasi
j) Ruang Imunisasi Caten (Ruang KIA)
k) Ruang Laboratorium
l) Ruang Farmasi
m) Konsultasi Kesehatan Lingkungan
n) Pemeriksaan Surat Sehat/Sakit
o) Pemeriksaan Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil
p) Pemeriksaan Surat Keterangan Tidak Buta Warna
q) Pemeriksaan Surat Keterangan Tidak Bertindik
r) Pemeriksaan Surat Keterangan Tidak Bertato
s) Senam Prolanis
10. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak-hak Pasien Meliputi sebagai berikut:
a) Mendapatkan informasi yang benar tentang pelayanan
puskesmas.
b) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, Jujur dan tanpa
diskriminasi.
c) Memperoleh layanan Kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar operasional.
d) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
e) Memilih dokter dan dokter gigi sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
(jikamemungkinkan).
f) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek).
g) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data- data medisnya.
h) Mendapatkaninformasi yang meliputi diagnose dan tata cara
tindakan medis, alternative tindakan, resiko da nkomplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan/tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap dirinya.
i) Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh
tindakan yang akan diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya setelah menerima dan memahami
informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap dengan
pengecualian yang diatur dalam ketentuan perundang-
undangan.
j) Didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam
keadaan kritis dan menjelang kematian.
k) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
l) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
berobat di Puskesmas karangmekar.
m) Mengajukan usul, saran, perbaikan dan perlakuan puskesmas
terhadap dirinya.
n) Mendapatkan Pelayanan gawat darurat sesuai dengan
kemampuan Puskesmas Karang Mekar.
o) Memberikan pelayanan kesehatan pada bencana, sesuai
dengan kemampuan pelayanannya.
p) Memperoleh sarana dan prasarana umum yang layak meliputi
parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita
menyusui, anak- anak, lanjut usia.
Kewajiban Pasien meliputi sebagai berikut:
a) Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
b) Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
c) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Puskesmas.
d) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
e) Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya.
f) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien.
g) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
 Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya.
h) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
i) Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti.
11. Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran yang digunakan di Puskesmas Karang
Mekat adalah sistem pemberian nomor secara unit (Unit
Numbering System) yaitu dimana setiap pasien yang datang
berobat mendapatkan satu nomor rekam medis pada saat
pertama kali pasien datang ke puskesmas dan nomor tersebut
akan digunakan selamanya untuk setiap kunjungan berikutnya.
12. Pengisian Rekam Medis
Pengisiaan rekam medis di Puskesmas Karang Mekar
dilakukan oleh petugas pemberi pelayanan, petugas wajib
menulisnya di rekam medis setelah memberikan pelayanan
terhadap pasien tersebut.
13. Distribusi Rekam Medis
Distribusi rekam medis di Puskesmas Karang Mekar
dilakukan oleh petugas dengan cara menekan bel. Kemudian
Petugas yang ada di ruang pelayanan mengambil buku rekam
medis sesuai ruang pelayanan yang dituju, pasien tidak
diperbolehkan untuk membawa buku rekam medis.
14. Pengembalian Rekam Medis
Pengembalian dokumen rekam medis pasien yang sudah
mendapatkan pengobatan rawat jalan ke petugas rekam medis
dilakukan oleh petugas yang memberikan pelayanan di ruangan.
Pengembalian rekam medis rawat jalan setelah selesai pelayanan
1x24 jam.
15. Pengkodean Rekam Medis
Sistem pengkodean rekam medis di Puskesmas Karang
Mekar dilakukan oleh dokter dengan menggunakan kode
diagnosis sesuai dengan International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problem (ICD-X) tenth revision dan
kode tindakan sesuai dengan International Clasification of
Diseases Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-IX).
16. Penjajaran Rekam Medis
Sistem penjajaran yang digunakan di Puskesmas Kelayan
Timur adalah sistem penjajaran angka langsung (Straight
Numerical Filing) yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam
medis dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan
urutan nomor secara langsung pada rak penyimpanan.
17. Kelengkapan Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 yang harus terjamin kerahasiannya dan harus dinilai, diisi
dengan lengkap dan jelas yang memuat sebagai berikut:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis yang dilengkapi dengan kode ICD X
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
18. Penyimpanan Rekam Medis
Sistem penyimpanan rekam medis di Puskesmas Karang
Mekar yaitu penyimpanan sentralisasi, penyimpanan sentralisasi
yaitu menyatukan semua dokumen rekam medis baik pasien
rawat jalan maupun gawat darurat.
19. Akses Terhadap Rekam Medis
Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,
pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaannya, maka dari itu Puskesmas Karang
Mekar mempunyai akses terhadap rekam medis sebagai berikut:
a. Pihak Internal
1) Petugas menerima informasi rencana peminjaman oleh
peminjam rekam medis dari pihak internal puskesmas.
2) Petugas meletakkan mecatat di buku catatan peminjaman
buku rekam medis.
3) Petugas memberikan waktu peminjaman hanya 1x24 jam
dan petugas memberikan informasi kepada peminjam
bahwa berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari
Puskesmas.
4) Petugas rekam medis menerima rekam medis apabila
sudah selesai dan mengembalikan rekam medis ke tempat
penyimpanan rekam medis.
b. Pihak Eksternal
1) Petugas menerima informasi rencana peminjaman oleh
peminjam rekam medis dari pihak eksternal puskesmas.
2) Petugas meminta surat rekomendasi yang diberikan oleh
Kepala Puskesmas atau Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin tentang izin meminjam rekam medis.
3) Petugas mengeluarkan setengah buku rekam medis di
belakang buku yang di ambil pada rak penyimpanan rekam
medis yang diambil agar menjadi bukti bahwa menandakan
buku rekam medis tersebut keluar.
4) Petugas menjelaskan bahwa pihak eksternal hanya boleh
mengakses rekam medis dalam hal:
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien.
 b) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakkan hukum atas perintah pengadilan.
c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan
e) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
5) Petugas memberikan waktu peminjaman hanya 1x24 jam
dan petugas memberikan informasi kepada peminjam
bahwa berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari
Puskesmas.
6) Petugas rekam medis menerima rekam medis apabila
sudah selesai dan mengembalikan rekam medis ke tempat
penyimpanan rekam medis.
20. Pemusnahan Rekam Medis
Ruang penyimpanan rekam medis di Puskemas Karang
Mekar berukuran kecil, sehingga timbul masalah mengenai
kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan tentang
pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis
yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 2 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir
berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi
sehingga perlu dilakukan pemilahan berkas rekam medis aktif
dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan
yang bertujuan untuk:
a. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin
bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna.
Petugas rekam medis memusnahkan rekam medis jika
batas waktu penyimpanan terlampaui dilengkapi dengan berita
acara pemusnahan rekam medis yang ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas.
21. Pelaporan
Pelaporan pada pelayanan pendaftaran dan rekam medis
dan terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan pelaporan
eksternal. Pelaporan internal dibuat setiap hari dan direkap
setiap bulannya. Untuk laporan harian dibuat rekapan jumlah
pasien harian, sedangkan untuk laporan bulanan internal berisi
laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan
dalam laporan bulanan Puskesmas.
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan rekam medis wajib memastikan

logistik rekam medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan
kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat
permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan yaitu:
1. TK seperti pulpen, spidol dll
2. Buku rekam medis
3. Resep Obat
4. Steples
5. Klip Kertas
6. Kertas A4 dan F4
7. Kertas nomor antrian
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan pendaftaran
dan rekam medis direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini sesuai
dengan tahapan kegiatan dan metode yang akan dilaksanakan.
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pendaftaran

dan rekam medis perlu diperhatikan keselamatan sasaran dengan melakukan
identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat
pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus
dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
Pengelolaan rekam medis harus memperhatikan dengan cara melakukan
identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
1. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas.
2. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien.
3. Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian rekam medis.
4. Memungkinan kesalahan pencatatan rekam medis.
5. Memungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pendaftaran

dan rekam medis perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan Puskesmas
dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang
dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko harus
dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Kinerja pelaksanaan pendaftaran dan rekam medis dimonitor dan

dievaluasi dengan menggunakan indikator sebagai berikut:
1. Ketepatan pelaksanaan kegiatan.
2. Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan.
3. Ketepatan metode yang digunakan.
4. Tercapainya indikator pendaftaran dan rekam medis.
Permasalahan dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini.
 BAB IX
PENUTUP

pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan Puskesmas dalam pelaksanaan

kegiatan pendaftaran dan rekam medis dengan tetap memperhatikan prinsip
proses pembelajaran dan manfaat. Keberhasilan kegiatan pendaftaran dan
rekam medis tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait.

KEPALA PUSKESMAS KARANG MEKAR

IRMA NURNIYATI