SURAT PERNYATAAN

PULANG APS
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Hubungan dengan Pasien : DIRI SENDIRI / ISTRI/ SUAMI/ ORANG TUA/ ANAK / WALI /
KAKAK/ ADIK/ TEMAN / KERABAT* dari pasien :

Nama : ……………………………………………………………………….
TTL : ……………………………………………………………………….
No. RM : ……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak rumah sakit untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya/ pasien yang
dirawat dengan alasan: …………………………………………………………
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan pihak rumah sakit tentang
penyakit dan kemungkinan /konsekuensi terbaik sampai yang terburuk atas keputusan yang
saya ambil, serta tanggung jawab yang saya ambil dalam keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut
adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut
pautkan kepada pihak rumah sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternative
pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebaik – baiknya.
Kandangan, …………………….. 20
Saksi I Saksi II Pembuat Penyataan,

(………………………) ( ……………………) (…………………)