RUMAH SAKIT CERIA KANDANGAN RM.RI.

26/21

Nama :
RENCANA PEMULANGAN PASIEN    
(Discharge Planning) Tanggal Lahir :
  L/P :
     
     
  No. RM :
SAAT MRS / ON ADMISSION (48 Jam) Ruangan :
Tanggal / Jam MRS :
Alasan MRS :
Tanggal/Jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasein (Discharge Jam :
Planning) Tgl :
Estimasi tanggal pemulangan pasien :
Nama Perawat : Nama Keluarga yang terlibat :
Hubungan dengan pasien : Tanda Tangan Keluarga :
KRITERIA RENCANA PEMULANGAN
a. Adakah Pengaruh perawatan pasien setelah keluar RS Terhadap
  - Pasien dan keluarga □ Ya □ Tidak
  - Pekerjaan □ Ya □ Tidak
  - Keuangan □ Ya □ Tidak
b. Antisipasi pemulangan/Discharge Planning kritis
yaitu :    
1) Umur >65 th □ Tidak □ Ya Jelaskan………………..
2) Bayi BBLR □ Tidak □ Ya Jelaskan………………..
3) Keterbatasan mobilitas □ Tidak □ Ya Jelaskan………………..
4) Perawatan atau pengobatan lanjutan □ Tidak □ Ya Jelaskan………………..
5) Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari □ Tidak □ Ya Jelaskan………………..
Bila salah satu jawaban "ya" dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka lanjutan perencanaan pemulangan
dibawahnya,
Bantuan diperlukan dalam hal :  
□ Minum Obat □ Toeletting (BAB,BAK) □
1 Menyiapkan Makanan □ Tenaga khusus
□ Perawatan diri (mandi,makan) □ Pemantauan Diet □
Berpakaian □ Transformasi
Adakah yang akan membantu keperluan tersebut diatas ? □ Tidak
2 □ Ya Jelaskan………………..
Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit ? □ Tidak
3 □ Ya Jelaskan orang yang akan merawat
Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah □ Tidak
4 keluar rumah sakit (cateter, NGT, double lumen, oksigen) ? □ Ya Jelaskan………………..
Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah □ Tidak
5 sakit (tongkat, kursi roda, walker, dll) ? □ Ya Jelaskan………………..
Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus di rumah setelah □ Tidak
6 keluar rumah sakit (homecare, home visit) ? □ Ya Jelaskan………………..
Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan □ Tidak
pribadinya setelah keluar dari rumah sakit (makan, minum,
7 toileting, dll) ? □ Ya Jelaskan………………..
*bila "ya" lanjutkan dengan pemberian edukasi pada form pengkajian kebutuhan edukasi
RUMAH SAKIT CERIA KANDANGAN RM.RI.26/21
Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah □ Tidak
8
keluar dari rumah sakit ? □ Ya Jelaskan………………..
Apakah pasien & keluarga memerlukan edukasi kesehatan □ Tidak
9 setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri, diet,
mencari pertolongan, follow up, dll)? □ Ya Jelaskan………………..
Apakah pasien & keluarga memerlukan keterampilan □ Tidak
10 khusus setelah keluar dari rumah sakit (perawatan luka,
injeksi, perawatan bayi, dll)? □ Ya Jelaskan………………..
Catatan tambahan apabila ada perubahan perencanaan pemulangan/discharge planning oleh tim kesehatan lain
(Dokter, Ahli Gizi, Fisiotherapi, Terapi Wicara, dll)
Tgl/Jam Profesi Catatan/Notes Nama/Paraf

       
 
Kandangan,……………………
Mengetahui