RM.RI.11.

09/21

Nama :
PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI Tgl. Lahir : L/P
PENUNDAAN PELAYANAN
No. RM :

Diisi oleh Dokter / Keperawatan / Keterapian Fisik / Tenaga Gizi / Apoteker

NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Penundaan Pelayanan/
Perawatan /Pengobatan

2 Alasan Penundaan Faktor Pasien

3 Alternatif yang tersedia
a. Kondisi klinis Pasien :
b. Kondisi Psikologis Pasein:
c. Kondisi sosial, spiritual & ekonomi pasien:
d. Lain-lain: ………………………………………………………….
Faktor Petugas (Dokter/ Perawat/Tenaga Kesehatan Lain )
a. Menunggu Keputusan DPJP:
b. Halangan mendadak petugas medis:
c. Lain-lain: ………………………………………………………….
Faktor Sarana/Prasarana
a. Kapasitas tempat tidur terbatas
b. Kerusakan alat/sarana mendadak
c. Standar fasilitas tidak memenuhi syarat
d. Lain-lain: ………………………………………………………….
a. Rujuk balik ke rumah sakit perujuk
b. Pindah rawat inap ke rumah sakit lain
c. Tetap di RSU Ceria Kandangan dengan persetujuan
pasien/keluarga
d. Lain-lain: ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atassecara benar Tanda Tangan
dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Petugas

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana di atas dan Tanda Tangan
setuju dengan bukti yang saya beri tanda/paraf di kolom kanan dan telah memahami Pasien/Wali
serta menerima keadaanya.