RUMAH SAKIT CERIA

Jl. Jend. Sudirman 10 Hamalau Telp/Fax. (0517) 23865 Kandangan - HSS

FORMULIR RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT
NO. MR : RS yang dituju :
Nama : Tanggal Masuk :
Tanggal Lahir : Waktu Transfer : Waktu Tiba :
Jenis Kelamin : Petugas yang menerima :

Diagnosa masuk RS : Indikasi dirawat:

1. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi :
Keadaan Umum :
Tanda-tanda Vital :
Pemeriksaan Fisik :

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN

3. DIAGNOSA

4. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

5. PEMBERIAN TERAPI

6. ALASAN RUJUKAN

Kandangan,
7.

( )

8. KATEGORI DAN PENDAMPING PASIEN TRANSFER

DERAJAT PASIEN NAMA PERTUGAS PENDAMPING
DERAJAT 0
DERAJAT 1
DERAJAT 2
DERAJAT 3
9. KONDISI PASIEN
Sebelum Transfer Jam : Setelah Transfer Jam :
Keadaan Umum : Keadaan Umum :
Kesadaran : Kesadaran :
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital : Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :
Tensi MmHg Tensi MmHg
Suhu o
C Suhu o
C
Nadi x/mnt Nadi x/mnt

Catatan Penting: Catatan Penting:

Petugas yang menyerahkan pasien Petugas yang menerima pasien

( ) ( )
 RUMAH SAKIT CERIA
Jl. Jend. Sudirman 10 Hamalau Telp/Fax. (0517) 23865 Kandangan - HSS