RM.RI.09.

03/XII/2019

Nama :
Tlg. Lahir : L/P
PENGKAJIAN MEDIS GAWAT DARURAT ILMU No. RM :
KESEHATAN ANAK
Ruangan : Tanggal : ………….. Jam : …………….Wita
Rujukan  Ya dari  RS ………………………….  Puskesmas ……………………………………
 Dr. …………………………..  Lainnya ………………………………………..
Diagnosis rujukan ………………………………………………………………………………………..
 Tidak  datang sendiri  Diantar ………………………………………..
Nama keluarga yang bisa dihubungi : ……………………………….. No. telepon : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
Transfortasi Waktu Datang :  Ambulans RS Ceria  Ambulan lain …………………  Kendaraan lain : ………

TRIAGE

ANAMNESI
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Riwayat penyakit Dalam Keluarga :

 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Ginjal  Asma  Kejang  Hati
 Kanker  TBC  Glaukom  penyakit menular seksual  Perdarahan

5. Riwayat pribadi/social/lingkungan :

6. Riwayat Pengobatan :

7. Riwayat Imunisasi :  BCG  Polio ………. kali  Hepatitis B ……….. kali  DPT ……….. Kali
 Campak ……… kali  Lainnya …………………………………………………

8. Riwayat Persalinan :  Normal  Vacum  Forceps  SG

a. Ditolong oleh :  Dokter  Bidan  Lainnya ………………………………….
b. Berat Badan : ……… gram, Panjang/Tinggi Badan : …… cm, Lingkar Kepala …… cm
c. Keadaan saat lahir :  segera menangis  Tidak segera menangis
 RM.RI.09.03/XII/2019

9. Riwayat Nutrisi
a. ASI  Ekslusif ……. Bulan  Durasi ………. Bulan  Frekuensi ………… kali/hari
:
b. Susu formula  Sejak Usia ……… bulan
:  Frekuensi ……….. kali/hari
c. Bubur Susu  Sejak Usia ……… bulan
:  Frekuensi ……….. kali/hari
d. Nasi Tim  Sejak Usia ……… bulan
:  Frekuensi ……….. kali/hari
e. Makanan Dewasa  Sejak Usia ……… bulan
:  Frekuensi ……….. kali/hari
10. Riwayat tumbuh kembang  menegakan kepala : ….. bulan
:  Membalikan badan : ……… bulan
 Duduk ……… bulan  Merangkak : ……… bulan  Berdiri : ……… bulan
 Berjalan …….. bulan  Bicara : …….. bulan
RIWAYAT ALERGI :  Tidak  Ya Obat : ……………….. Tipe Reaksi : ……………………………
Makanan : ……………….. Tipe Reaksi : ……………………………
Lain-lain : ……………….. Tipe Reaksi : ……………………………
RIWAYAT OPERASI  Tidak  Ya, Jenis dan kapan : ………………………..
RIWAYAT TRANFUSI  Tidak  Ya Reaksi tranfusi  Tidak  Ya, reaksi yang timbul : …………………………………..
PENILAIAN NYERI
Kategori SKOR
0 1 2
Face (Wajah) Tidak ada Menyeringai, Dagu
ekspresi mengerutkan dahi, gemetar, gigi
khusus, Nampak tidak gemertak Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
senyum tertarik (kadang- (sering) 4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat
kadang)
Leg (Kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya, Skala FLACC/WBS/NRS : ……………
kaki tertekuk Lokasi Nyeri : ………………………………………………………...
Activity Berbaring Menggeliat, tidak Kaku atau Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang Timbul
(Aktivitas) tenang, posisi bisa diam kejang ( ) Terus menerus
normal, Lama Nyeri : ……………………………………………….
gerakan Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya ke ………………………
mudah Kualitas Nyeri : ( ) tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar
Cry Tidak Merintih, merengek, Terus ( ) lain-lain : ………………………………..
(Menangis) menangis kadang-kadang menangis, Faktor pemicu/yang memperberat : ………………………………….
mengeluh berteriak, Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ……………………
sering
mengeluh
Consolability Rileks Dapat ditenangkan Sulit dibujuk
(Kenyamanan) dengan sentuhan,
pelukan, bujukan
NYERI SKALA FLACC
Tidak nyeri 0
Nteri ringan 1-3
Nyeri sedang 4-7
Nyeri berat 8-10

PEMERIKSAAN FISIK :
1. Tanda-tanda vital :
Keadaan umum : …………….. berat Badan : ……….. kg GCS : Eye ……….. Movement …………. Verbal ……………
Tensi : …………….. mm/Hg Suhu : ………………….oC
Nadi : …………. Kali/menit, isi : ……………………, teratur :  Ya  Tidak
Respirasi : ………….. kali/menit, tipe : ……………………………………………………………………………………………………….
Saturasi oksigen : ……… % pada  Udara ruangan  Sungkup  Nasal Prong  Lainnya
2. Pemeriksaan Umum
Kepala  Normal  Mikrosefali  Makrosefali  Lingkar kepala : ….. cm  Ubun-Ubun besar : ……………………….
 lainnya : ……………………………………………………………..
Mata : Konjungtiva pucat  Ya  Tidak, Hiperemi  Ya  Tidak, Sekret :  Ya  Tidak
Sklera ikterik  Ya  Tidak, pupil isokor  Ya  Tidak, Reflek cahaya ……….. Edema :  Ya  Tidak
THT :  Telinga …………..,  Hidung : ……………………  Tenggorokan faring : ………………. Tonsil : …………………
 lidah ……………...,  Bibir …………………………..
Leher :  JVP ……………….  Pembesaran kelenjar  Ya  Tidak Ukuran …….. cm  Tunggal  Multipel
 Kaku/kuduk ………………..,  Lainnya ………………………….
Thoraks :  Simetris  Asimetris  Retraksi
- Cor :  S1, S2 ………………….. Reguler/irregular  Murmur ………………………………………………………..
 Lain-lain : ………………………………………..
- Pulmo :  Suara napas ……………………..  Rales ……………………………..  Wheezing
 Lain-lain …………………………………………………………………………………….

Abdomen :  Distensi ……………  Nyeri Tekan ……………. Lokasi ………………………………………………

 RM.RI.09.03/XII/2019

 Meteorismus …………………  Peristaltik ………………………… Tuirgor ……………………..  Asites ……………………

- Hepar : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Lien : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Massa : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Esktremitas :  Hangat/dingin  Edema …………………..  Capitalliry Refill Time : …………………………………………………………………..

 Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kulit : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Genitalia eksterna : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Status Pubertas :  Perempuan : M ……… P ………….  Laki-laki : G ……………….. P…………………
Status antropometri :
Berat badan/ Usia : …………… Berat badan/tinggi badan : ………………………………………
Panjang badan/usia atau tinggi badan/usia : ……………………………….. Berat badan ideal : ……………………………… Gram
PEMERIKSAAN KHUSUS :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS
RENCANA KERJA (CARE OF PLAN)
N TARGET
DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI
O (Kondisi yang diharapkan dan waktu)

INSTRUKSI
 RM.RI.09.03/XII/2019

DISPOSISI
 Hidup  Boleh pulang Jam keluar : ………….. Wita Tanggal : …………………………….
 Kontrol poliklinik  Ya ………………………… Tanggal : …………………………….  Tidak ……….
 Dirawat diruang :  Intensif  Ruang lain : …………………………..  Kelas ……….
 Dirujuk ke ……………………………… Transportasi yang dianjurkan ……………………………. Pendamping ……………………
 Mati  Dead on Arrival
 Setelah Resusitasi Jam ……………………. Wita Tanggal : …………………………….
 Penyebab kematian …………………………………………………………………………………………………………………
Tanda tangan dan nama dokter pengkaji Tanda tangan dan nama dokter DPJP