Lampiran 9

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

SURAT PERMINTAAN ALIH RAWAT DPJP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : diisi nama pasien
Umur/ jenis kelamin : diisi umur / jenis kelamin
Alamat : diisi alamat lengkap pasien

Menyatakan dengan sesungguhnya untuk permintaan alih rawat dari DPJP ………………………
ke DPJP…………………….............................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri/ anak/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ saya dengan:
Nama : diisi nama lengkap pasien
Umur/ jenis kelamin : diisi umur dan jenis kelamin pasien
Alamat : diisi alamat lengkap pasien
Dirawat di : diisi nama ruang pasien
No. RM : diisi nomer rekam medik pasien
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lumajang , diisi Tgl, bln dan tahun

DPJP I Yang membuat pernyataan

(diisi TTD dan Nama DPJP I) (diisi TTD dan nm pasien/kel)

DPJP II Saksi dari rumah sakit Saksi dari keluarga pasien

(diisi TTD dan Nama DPJP II) (diisi TTD dan nm saksi RS) (diisi TTD dan nm saksi kel px)