II. DIAGNOSA
IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi
b. Tindakan
V. HAND OVER: □ Resusitasi □ Bedah □ Interna □ Kardio □ Obgyn
□ Neuro □ Mata □ Jiwa □ Kul-kel □ Anak
Jajag,
VI. KETERANGAN :
Petugas Jaga
□ TERIMA □ TOLAK
Alasan :
(…………………………………)