PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

NOMOR FORMULIR : (kosongin nanti RM yang memasukan)

KATEGORI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR YANG
MENGISI
A. BIODATA PASIEN:
1. No RM 1. Isi sesuai dengan nomor rekam medis pasien 1. Petugas
2. No.KTP/SIM/BPJS/ 2. Isi sesuai dengan nomor KTP/SIM/BPJS/kartu pendaftaran
dll tanda pengenal pasien lainnya
3. Isi nama lengkap sesuai tanda pengenal dengan
3. Nama Lengkap didepan nama ditambah pelengkap Tn./ Ny./ Nn./
An./ (untuk bayi baru lahir: By.Ny. disertai nama
ibu) Nomor 2 s/d
4. Tempat, Tgl Lahir 4. Isi tempat lahir, tanggal lahir pasien nomor 15 diisi
(tanggal/bulan/tahun lahir) Pasien/
5. Usia 5. Isi usia pasien keluarga pasien
6. Jenis Kelamin 6. Contreng (√) salah satu pilihan jenis kelamin
7. Alamat Lengkap 7. Isi alamat lengkap sesuai dengan tanda pengenal
(KTP/SIM/PASPORT/ dll)
8. Agama 8. Isi agama pasien
9. Pendidikan 9. Isi Pendidikan terakhir pasien
10. Suku (Etnis) 10. Contreng (√) salah satu pilihan suku (etnis),
tuliskan jika suku (etnis) tidak ada dalam pilihan
11. No. HP 11. Isi nomor handphone
12. Telp. Rumah 12. Isi nomor telephon rumah
13. Status Perkawinan 13. Contreng (√) salah satu pilihan status perkawinan
14. Pekerjaan 14. Isi jenis pekerjaan pasien
15. Jenis Pembayaran 15. Contreng (√) salah satu pilihan jenis pembayaran,
tuliskan jenis pembayaran lain yang tidak ada
dalam pilihan
B. BIODATA Nomor 1
PENANGGUNG Sampai dengan
JAWAB PASIEN : nomor 13 diisi
1. No.KTP/SIM/BPJS/ 1. Isi sesuai dengan nomor KTP/SIM/BPJS/kartu Pasien/
dll tanda pengenal lainnya keluarga pasien
2. Isi nama lengkap sesuai tanda pengenal
2. Nama Lengkap 3. Isi tempat lahir, tanggal lahir (tanggal/bulan/tahun
3. Tempat, Tgl Lahir lahir)
4. Usia 4. Isi usia penanggung jawab
5. Jenis Kelamin 5. Contreng (√) salah satu pilihan jenis kelamin
6. Alamat Lengkap 6. Isi alamat lengkap sesuai dengan tanda pengenal
(KTP/SIM/PASPORT/ dll)
7. Agama 7. Isi agama penanggung jawab
8. Pendidikan 8. Isi pendidikan terakhir
9. No. HP 9. Isi nomor handphone
10. Telp. Rumah 10. Isi nomor telephon rumah
11. Status Perkawinan 11. Contreng (√) salah satu pilihan status perkawinan
12. Pekerjaan 12. Isi jenis pekerjaan penanggung jawab
13. Hub. Dengan 13. Isi hubungan penanggung jawab dengan pasien
pasien
Jakarta, ….. Isi tanggal pasien pertama kali datang ke rumah sakit Pasien/keluarga
pasien
Nama dan Ttd Petugas Isi nama dan tanda tangan petugas pendaftaran Petugas
pendaftaran pendaftaran
Nama dan Ttd Pasien/ Isi nama dan tanda tangan pasien/ keluarga pasien Pasien/keluarga
Keluarga pasien pasien