F-1.

08

KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TINGGAL TETAP
(FOREIGNER LIMITED OR PERMANENT STAY PERMIT BIODATA FORM)
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya

DATA KEPALA KELUARGA/FAMILY DATA

Kode-Nama Propinsi/ Code-Province

Nama Kepala Keluarga/Family Head Name

Kode-Nama Kabupaten/Kota/ Code-Regency/Municipality

Alamat/ Address

Kode-Nama Kecamatan/ Code-Sub-District

Kode Pos/ Post-Code

Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Code-Village

Telepon/ Telephone Number

Nama Dusun/Dukuh/Kampung/ Sub-Village

RT

RW

Jumlah Anggota Keluarga

orang

(Amount Each Family)

DATA KELUARGA
No.

Nama Lengkap
(First Name + Family Name)
2

Gelar
(Title)
3

Alamat Sebelumnya
(Address before their address now)
4

Nomor Paspor
(Passport Number)
5

Tanggal Berakhir Paspor

(Passport issued)
6

Nama Sponsor
(Sponsor Name)
7

Tipe Sponsor
(Type of Sponsor)
8

Alamat Sponsor
(Sponsor Address)
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.

Jenis Kelamin
(Sex)
10

Tempat Lahir
(Place of Birth)
11

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
(Date of Birth)
12

Kewarganegaraan
(Nationality)
13

Akte Lahir
(Act of Birth)

14

Nomor Akta Kelahiran

(Number Act of Birth)
15

Agama

Golongan Darah
(Type of Blood)

(Religion)

Status Perkawinan Akta Perkawinan

(Marital Status)

(Act of Marital)

16

17

18

19

Nomor Akta Perkawinan

(Number Act of Marital)
20

Nomor Akta Perceraian

Tanggal Perkawinan Akta Cerai
(Date of Married) (Act of Widow) (Number Act of Widow)
21

22

23

Tanggal Perceraian
(Date of Widow)
24

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.

Status Hubungan Dlm Keluarga

(Relationship of Familiy Members)

25

Kelainan
Fisik & Mental
26

Penyandang
Cacat
27

Pendidikan Terakhir

(Education)
28

Pekerjaan
(Occupation)
29

Nomor KITAS/ (Register Number

Limited Stay Permid Card)

30

Tempat Diterbitkan KITAS

(Place of Issue)
31

Tanggal Penerbitan KITAS

Tanggal Berakhir KITAS

Tempat Kedatangan Pertama

Tanggal Kedatangan Pertama

NIK Ibu

(Date of Issue)
32

(Date of Expire)
33

(First Place of Arrival

34

(First Date of Arrival

35

(Number of Population Identity Mother)

36

Nama Ibu
(Name of Mother)
37

NIK Ayah

Nama Ayah

(Number of Population Identity Father)

(name of Father)

38

39

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

...................................., ...........................200..
Kepala Keluarga/ Head of Familiy,
Tanda Tangan/ Signature

Nama Lengkap :
NIP
:
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)

Nama Jelas/ Name :

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TINGGAL TETAP (F-1.08)
Formulir ini diisi oleh Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas sebagai dasar penerbitan NIK, bukan untuk penerbitan KK atau KTP pemohon yang bersangkutan.
KK dan KTP diterbitkan setelah Orang Asing yang bersangkutan memiliki Izin Tinggal Tetap
2. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM
3. Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja
Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dituliskan angka 1 pada kotak isian formulir
4. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga
:
Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama
pemberian orang tua. Pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama diletakkan di belakang nama ybst.
2 Al a m a t
:
Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW
3 Kode Pos
:
Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
4 Telepon
:
Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
5 Jml Anggota Keluarga
:
Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
6 Propinsi
:
Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal
7 Kabupaten/Kota
:
Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
8 Kecamatan
:
Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
9 Desa/Kelurahan
:
Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal
10 Dusun/Dukuh/Kampung
:
Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal
1.

PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA

1.
2.

3.

4.

5.
6.
7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.
16.

Nomor Urut/ Number

:
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya.
Nama Lengkap/ (Fill with First Name + Family Name)
Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan ataupun gelar agama.
Gelar/Title
Diisi dengan gelar yang dimiliki oleh pemohon yang bersangkutan, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama.
Untuk gelar akademis harus dibuktikan dengan ijazah yang dimiliki.
Alamat Sebelumnya/ Address before their address now
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang
Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa,
kabupaten/kkota dan propinsi.
Nomor Paspor/ Passport Numer
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku
Tanggal Berakhir Paspor/ Passport issues
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor
Nama Sponsor/Sponsor Name
Diisi dengan nama lembaga atau perseorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia
Tipe Sponsor/Type of Sponsor
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban)
1 Organisasi Internasional/International Organization
2 Pemerintah/Government
3 Perusahaan/Company
4 Perorangan/Personal
5 Tanpa Sponsor/None
Alamat Sponsor/Sponsor Address
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika
ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi.
Jenis Kelamin/ Sex
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban)
1 Laki-laki/Male
2 Perempuan/Female
Tempat Lahir/ Place of Birth
Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran,
bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya.
Tanggal Lahir/ Date of Birth
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli),
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.
Kewarganegaraan/ Nationality
Diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan
Akte Kelahiran/ Act of Birth
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak
Jika jawaban "tidak ada" langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah.
1 Tidak Ada
2 Ada
Nomor Akte Kelahiran/ Number Act of Birth
Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon
Golongan Darah/ Type of Blood
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban)
1 A
2
B
3 AB
4 O
5 A+
6 A7 B+
8 B9 AB+
10 AB11 O+
12 O13 Tidak Tahu

17. Agama/ Religion

Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban)
1 Islam/Moslem
2 Kristen/Christian
3 Katholik/ Catholic
4 Hindu
5 Budha
6 Kong Hucu
7 Lainnya/Others
18. Status Perkawinan/ Marital Status
Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya "belum kawin" langsung ke pertanyaan
mengenai status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup"
langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai.
1 Belum Kawin/Single
2 Kawin/Married
3 Cerai Hidup/Divorce
4 Cerai Mati
19. Akte Perkawinan/ Act of Marital (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak.
1 Tidak Ada
2 Ada

22. Akte Perceraian/ Act of Widow (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak
1 Tidak Ada
2 Ada
23. Nomor Akte Perceraian/ Number Act of Widow
Diisi dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon
24. Tanggal Perceraian/ Date of Widow
Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
25. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga Relationship of Familiy Number
Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga.
1 Kepala keluarga/ Head of Familiy
6 Cucu/ Grand of Child
2 Suami/ Husband
7 Orang Tua/ Parent
3 Istri/ Wife
8 Mertua/ Parent of Law
4 Anak/ Child
9 Famili Lain/ Realtive
5 Menantu/Child of Law
10 Pembantu/ Housemade
11 Lainnya/ Others
26. Kelainan Fisik dan Mental
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
1 Tidak Ada
2 Ada
27. Penyandang Cacat
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
1 Cacat Fisik
2 Cacat Netra/Buta
3 Cacat Rungu/Wicara
4 Cacat Mental/Jiwa
5 Cacat Fisik dan Mental
6 Cacat Lainnya
28. Pendidikan Terakhir/ Education

3 Tamat SD/Elementary
4 SLTP/Junior High School
5 SLTA/Senior High School

8 Diploma IV/Strata I/Strata II/ Master

9 Strata III/ Dr/PhD
10 Others

29. Pekerjaan/ Occupation

Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
1
2
3
4
5
6

Perdagangan dan Industri/ Trading and Industry

Kehutanan/ Forestry
Pertambangan dan Energi/ Mining and Energy
Pekerjaan Umum/ Public Work
Pertanian/ Farming
Keagamaan/ Religion

7
8
9
10
11
12

Bank dan Keuangan/ Bank and Financial

Kesehatan dan Sosial/ Health and Society
Pariwisata/ Tourism
Transportasi dan Komunikasi/ Transportationand Communication
Kebudayaan dan Pendidikan/ Culture and Education
Lainnya/ Others

30. Nomor KITAS/ Register Number of Limited Stay Permit Card

Diisi dengan nomor KITAS yang dimiliki
31. Tempat diterbitkannya KITAS /Place of issues Limited Stay Permit Card
Diisi sesuai dengan tempat diterbitkannya KITAS
32. Tanggal diterbitkannya KITAS /Date of issues Limited Stay Permit Card
Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya KITAS
33. Tanggal berakhirnya KITAS//Date of expire Limited Stay Permit Card
Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya KITAS
34. Tempat Kedatangan Pertama/ First Place of Arrival
Diisi sesuai dengan tempat kedatangan pertama kali di Indonesia
35. Tanggal Kedatangan Pertama/ First Date of Arrival
Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kedatangan pertama kali di Indonesia
36. NIK Ibu/ Number Of Population Identity Mother
Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon
37. Nama Lengkap Ibu/ Name of Mother
Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
38. NIK Ayah/ Number Of Population Identity Father
Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon

20. Nomor Akte Perkawinan/ Number Act of Marital

Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon

39. Nama Lengkap Ayah/ Name of Father

Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan
nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.

21. Tanggal Perkawinan/ Date of Married

Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannya

40. Nama Ketua RT dan Ketua RW

Ditulis nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili