PERDIM: 14

1. PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN:

a

Paspor baru (belum pernah memiliki paspor)

Penggantian paspor habis berlaku/ lebih awal

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

Penggantian paspor alasan hilang/ rusak

1630 Alberni Street, Vancouver, B.C., Canada V6G1A6

Tel. (604) 682-8855 ext. 227-228 - Fax. (604) 662-8396
Email: consular@indonesiavancouver.org

Penggantian paspor alasan penuh

Surat Perjalanan Laksana Paspor / SPLP

FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN PASPOR/ SPLP

BAGI WARGA NEGARA INDONESIA
2. DATA PRIBADI
Nama Lengkap: (huruf cetak/ capital)

Nama Lain/ Alias : (nama saat kelahiran bila berbeda/ sblm berganti nama)

Tempat Lahir :

Negara:

Tanggal Kelahiran
Tanggal

Bulan

Jenis Kelamin
Tahun

1 Laki-laki
2 Perempuan

ALAMAT PEMOHON:
Alamat
di Kanada
Kota:

Provinsi:

No. Telepon:

Kode Pos:
No. Selular:

Alamat
di Indonesia
Kelurahan:

Kecamatan:

Kab/ Kota:

Provinsi:

No. Telepon:
Profesi/ Pekerjaan

Kode Pos:
Email:

1 Pengusaha/ Wirausaha

2 Pegawai Perusahaan

3 Tenaga Kerja Laki-laki

4 Tenaga Kerja Wanita

5 Pelajar/ Mahasiswa

6 Ibu Rumah Tangga

7 Anak/ Balita

8 Lain-lain

Nama & Alamat Kantor/ Sekolah

Status Sipil

Menikah

Tidak Menikah

Cerai Mati

Cerai Hidup

3. DOKUMEN PERJALANAN SEBELUMNYA

Apakah pemohon pernah memiliki paspor:
1

Tidak

Ya dan masih berlaku/ akan berakhir

Ya dan telah berakhir

Informasi Paspor sebelumnya bila pernah memiliki paspor:

Nomor Paspor

Tanggal Pengeluaran
Tanggal

Bulan

Tempat Pengeluaran
Tahun

4. IDENTITAS DAN DOKUMEN LAINNYA (bila ada, dapat dilampirkan saat pengajuan paspor. Akte kelahiran harus dilampirkan)
Nomor Kartu Identitas (bila ada)

SIM/KTP:

Berakhir s/d

Akte/ Surat Kelahiran:

No. Registrasi:

Dikeluarkan di:

Surat Kewarganegaraan (bila ada)

No. Registrasi:

Surat Nikah/ Cerai (bila ada)

No. Registrasi:

PERDIM14/AJ.CONS.VCR.OC.2013 v2

Dikeluarkan di:
Halaman 1 dari 2

5. DATA PENUNJANG LAINNYA

1.
DATA AYAH

Nama Ayah
Tempat Lahir :

Tanggal

Bulan

Tahun

Kewarganegaraan

Tanggal

Bulan

Tahun

Kewarganegaraan

Tanggal

Bulan

Tahun

Kewarganegaraan

Alamat Tinggal
2.
DATA IBU

Nama Ibu
Tempat Lahir :

Alamat Tinggal
3.
DATA
SUAMI/ ISTRI

Nama Suami/ Istri

Tempat Lahir :

Alamat Tinggal
6. INFORMASI KONTAK UNTUK KEADAAN DARURAT (dalam keadaan darurat, bila terjadi sesuatu harap hubungi:)
Nama
DI KANADA

Alamat Tinggal
No. Telepon

Hubungan dgn Pemohon:

Nama
DI INDONESIA

Alamat Tinggal
No. Telepon

Hubungan dgn Pemohon:

7. DEKLARASI DAN PENGESAHAN

Permohonan ini saya buat dengan jelas dan lengkap sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya dengan mengingat ketentuan yang berlaku sesuai dengan UU No. 6 Tahun
2011 tentang Keimigrasian.

Tanda Tangan Pemohon/ Orangtua/ Wali

Pasfoto berwarna
ukuran 4x6cm
atau 5x7cm
latar belakang
Pasfoto putih
4x6cm
stempel/
cap
foto studio
atau
5x7cm
1 latar
(satu)
tahun terakhir
belakang
putih

Tanggal Pengajuan Permohonan

Tanggal

Bulan

Tahun

(foto tanpa stempel foto studio

tidak akan diterima/ diproses)

8. PENYELESAIAN DAN CATATAN PETUGAS (HANYA DIISI OLEH PETUGAS KONSULER)

PEMBERIAN PASPOR / SPLP

Catatan:

NOMOR PASPOR

NO. REGISTRASI

VANCOUVER, _________________________________

TGL PEMBERIAN

BERLAKU S/D

PERDIM14/AJ.CONS.VCR.OC.2013 v2

Halaman 2 dari 2