* LINGKARI JAWABAN ANDA DATA PRIBADI FORM AMERIKA

Nama Lengkap Sesuai Paspor:

Jenis Kelamin: Laki - laki Perempuan
Status : Single / Menikah / Cerai / Janda/Duda
Tempat dan Tanggal Lahir:
No. KTP (wajib diisi):
U.S. Social Security Number (bila ada):
U.S. Taxpayer ID Number (bila ada):

Alamat Lengkap Rumah anda (Kota/Provinsi/Kodepos):

Telpon Rumah:
Telpon Kantor (bila bekerja/pengusaha):
Nomor Handphone:
Sosial Media and username / IG-FB-Twitter etc
Alamat Email (bila ada):
INFORMASI PASPOR

Nomor Paspor:
Tgl / Bln / Thn dikeluarkan dan habisnya paspor:
Tempat Paspor di keluarkan
Nomor Paspor jika pernah hilang / dicuri
INFORMASI PERJALANAN
Tujuan ke Amerika: // Bisnis/Conference/Tourist/Personal Travel/Pelajar/Season Worker/Dinas/Diplomat //
Tanggal tiba di Amerika:Tgl/Bln/Thn (wajib diisi)
Lamanya tinggal di Amerika

Alamat Tinggal di Amerika (Kota/Provinsi/Kodepos) wajib diisi.

Nama yang membayar perjalanan anda :

No. Telepon
Alamat Email (bila ada):
Hubungan dengan anda :

Alamat Pembayar (jika berbeda dengan alamat anda):

Nama orang yang pergi bersama dengan anda & Hubungannya

dengan anda:
Nama Group/Tour (bila ada)
INFORMASI VISA AMERIKA

Tgl/Bln/Thn Jika pernah Pergi Ke USA dan berapa lamanya.

No.SIM & Kota yg mengeluarkan di Amerika (bila punya):

Tanggal/Bulan/Tahun dikeluarkan Visa:
Nomor Visa (yang Berwarna merah):
Apakah sekarang anda apply VISA yg sama? YES NO
Apa anda apply di negara yg sama dengan Visa sebelumnya? YES NO
Pernah diambil sidik 10 jari? YES NO
Visa US anda pernah hilang / di curi / dibatalkan? YES NO
Tanggal/Bulan/Tahun Ditolak Visa (bila pernah):
 INFORMASI DI AMERIKA
Nama Orang / Organisasi / Hotel yang bisa dihubungi di
Amerika & hubungannya dengan anda (Wajib Diisi):

Alamatnya di Amerika: Kota/Provinsi/Kodepos (Wajib diisi):

Nomor Telepon (wajib diisi):

Alamat Email (bila ada):
INFORMASI KELUARGA (wajib di isi walaupun sudah alm )
Nama ayah : Tgl/blnthn lahir :
Nama Ibu : Tgl/blnthn lahir :
Apakah Ayah dan Ibu anda ada di Amerika?
Nama saudara kandung / Pasangan /Tunangan/Anak di
Amerika dan statusnya:
US CITIZEN / GREENCARD / NON IMMIGRANT / DO NOT KNOW
PASANGAN ANDA
Nama pasangan anda
Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun lahir
Jika Cerai/Divorced berikan informasi dibawah ini
Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun pernikahan dan perceraian
Alasan mengapa bercerai :
INFORMASI PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN
Nama Perusahaan/Sekolah/Tempat Usaha anda
sekarang
Alamatnya:

Bekerja/ usaha sejak kapan ditulis tgl bulan tahun

Penghasilan/Gaji perbulan (wajib diisi) :
Deskripsikan pekerjaan/Jabatan anda
No. Telepon
BILA ANDA LAKI-LAKI (Harus Diisi)
Nama Sekolah SMP
Alamat Sekolah
Tahun masuk sekolah dan lulus sekolah
Nama Sekolah SMA
Alamat Sekolah
Tahun masuk sekolah dan lulus sekolah
Nama Sekolah tinggi/Universitas
Alamat Sekolah
Tahun masuk sekolah dan lulus sekolah
Jurusan
Bahasa - bahasa percakapan yang dikuasai

Negara Yang pernah dikunjungi 5 tahun terakhir

LAIN - LAIN
No. Sevis ID (Jika Visa belajar di USA) Harus lampirkan i20
2 Nama orang yang kenal dengan anda, tetapi bukan
saudara (Nama/Alamat/No.telp/Email) (Untuk Visa
Student)
Setiap pemohon VISA harus membawa dokumen-dokumen berikut PADA WAKTU INTERVIEW.

Konfirmasi DS160 + Jadwal wawancara

 Paspor dengan masa berlaku 6 bulan, tidak termasuk masa keberadaan anda di AS.
 Satu lembar foto terbaru, ukuran 5cm x 5cm, dengan latar belakang warna putih.
 Untuk Visa Pelajar harap melampirkan
o I-20, I-20M atau DS-2019
o Bukti pembayaran SEVIS

Dokumen-dokumen dibawah ini adalah dokumen tambahan saja, yang pada dasarnya tidak
diperlukan dalam peraturan, tetapi dengan adanya dokumen-dokumen ini dapat membantu
Pejabat Konsul untuk mengevaluasi aplikasi anda menjadi lebih cepat. Bila anda pengusaha
lampirkan NPWP, kepemilikan properti atau badan usaha, atau aset; buku tabungan atau rekening
koran; surat keterangan bank atau deposito;

 Bila anda karyawan lampirkan surat dari perusahaan yang menjelaskan mengenai jabatan,
pendapatan perbulan, masa kerja, ijin masa cuti; dan apabila untuk tujuan bisnis, jelaskan
apa tujuan anda ke AS.
 Bukti keuangan 3 bulan terakhir
 Suami/istri dan anak harus menyertakan akte kelahiran, akte nikah, dan fotokopi visa milik
orangtua/suami/istri yang masih berlaku.
 Fotokopi id Card / Green Card / US Citizen apabila ada sanak saudara di USA

Harap membawa dokumen asli, jangan berupa surat keterangan saja

Contoh Foto :