* LINGKARI JAWABAN ANDA DATA PRIBADI FORM AMERIKA

Nama Lengkap Sesuai Paspor: SUNARTI

Jenis Kelamin: Laki - laki Perempuan
Status : Single / Menikah / Cerai / Janda/Duda
Tempat dan Tanggal Lahir: BANJARNEGARA 09 MAR 1996
No. KTP (wajib diisi): 3304124903950002
U.S. Social Security Number (bila ada): N/A
U.S. Taxpayer ID Number (bila ada): N/A

Alamat Lengkap Rumah anda (Kota/Provinsi/Kodepos):

Telpon Rumah:
Telpon Kantor (bila bekerja/pengusaha):
Nomor Handphone: +62-912-8473-0599
Alamat Email (bila ada): SUNARTI9395@GMAIL.COM
IG :NARTY /
Nama Sosial Media yang dimiliki IG/FB/TWITTER/LINKEDIN FB: NARTY NARTY
INFORMASI PASPOR
Nomor Paspor: X922315
Tgl / Bln / Thn dikeluarkan dan habisnya paspor: 25 OCT 2019 25 OCT 2024
Tempat Paspor di keluarkan JAKARTA UTARA
Nomor Paspor jika pernah hilang / dicuri
INFORMASI PERJALANAN
Tujuan ke Amerika: // Bisnis/Conference/Tourist/Personal Travel/Pelajar/Season Worker/Dinas/Diplomat //
Tanggal tiba di Amerika:Tgl/Bln/Thn (wajib diisi) 3 NOVEMBER 2022
Lamanya tinggal di Amerika 14 HARI
RESIDENCE INN MARRIOTT BY
Alamat Tinggal di Amerika (Kota/Provinsi/Kodepos) wajib diisi. SEATTLE CONVENTION CENTER

Nama yang membayar perjalanan anda : SYAH ABDUSSALAAM

No. Telepon 62-811-110-7488
Alamat Email (bila ada): SYAH.ABDUSSALAAM@GMAIL.COM
Hubungan dengan anda : PEKERJA
JL PULOMAS 3F NO 11. RT 03/RW
Alamat Pembayar (jika berbeda dengan alamat anda): 12. KEL KAYU PUTIH, KEC PULO
GADUNG. JAKARTA TIMUR 13210
SYAH ABDUSALAAM, ANASTASIA
Nama orang yang pergi bersama dengan anda & Hubungannya MARIA MAGDALENA, EMMALYN
dengan anda: LATICIA SALAAM, ELLIANA ADELINE
SALAAM PEKERJA
Nama Group/Tour (bila ada)

INFORMASI VISA AMERIKA

Tgl/Bln/Thn Jika pernah Pergi Ke USA dan berapa lamanya.

No.SIM & Kota yg mengeluarkan di Amerika (bila punya):

Tanggal/Bulan/Tahun dikeluarkan Visa:
Nomor Visa (yang Berwarna merah):
Apakah sekarang anda apply VISA yg sama? YES NO
Apa anda apply di negara yg sama dengan Visa sebelumnya? YES NO
Pernah diambil sidik 10 jari? YES NO
Visa US anda pernah hilang / di curi / dibatalkan? YES NO
Tanggal/Bulan/Tahun Ditolak Visa (bila pernah):
 INFORMASI DI AMERIKA

Nama Orang / Organisasi / Hotel yang bisa dihubungi di Amerika &

hubungannya dengan anda (Wajib Diisi): RESIDENCE INN MARRIOTT BY
SEATTLE CONVENTION CENTER TEMPAT TINGGAL

Alamatnya di Amerika: Kota/Provinsi/Kodepos (Wajib diisi): 1815 TERRY AVE, SEATTLE, WA

98101
Nomor Telepon (wajib diisi): 1-206-388-1000
Alamat Email (bila ada):
INFORMASI KELUARGA (wajib di isi walaupun sudah alm )
Nama ayah :KARMANTO Tgl/blnthn lahir :
Nama Ibu : KARSINI Tgl/blnthn lahir :
Apakah Ayah dan Ibu anda ada di Amerika?
Nama saudara kandung / Pasangan /Tunangan/Anak di Amerika dan
statusnya:
US CITIZEN / GREENCARD / NON IMMIGRANT / DO NOT KNOW
PASANGAN ANDA
Nama pasangan anda
Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun lahir
Jika Cerai/Divorced berikan informasi dibawah ini
BANJARNEGARA, BANJARNEGARA,
Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun pernikahan dan perceraian 21 FEBRUARI 2011 27 JULY 2020
Alasan mengapa bercerai : SUAMI MENGHILANG BERTAHUN2

INFORMASI PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Nama Perusahaan/Sekolah/Tempat Usaha anda sekarang

Alamatnya:
JL PULOMAS 3F NO 11. RT 03/RW 12.
Penghasilan/Gaji perbulan (wajib diisi) : IDR 3.400.000
Tanggal Mulai kerja/Sekolah 1 December 2018
Deskripsikan pekerjaan/Jabatan anda ASSISTANT RUMAH TANGGA
No. Telepon +62-811-1107488
DATA PENDIDIKAN (Harus Diisi)
Nama Sekolah SMP TIDAK SEKOLAH
Alamat Sekolah
Tahun masuk sekolah dan lulus sekolah
Nama Sekolah SMA
Alamat Sekolah
Tahun masuk sekolah dan lulus sekolah
Nama Sekolah tinggi/Universitas
Alamat Sekolah
Tahun masuk sekolah dan lulus sekolah
Jurusan
Bahasa - bahasa percakapan yang dikuasai
INDONESIA

Negara Yang pernah dikunjungi 5 tahun terakhir

LAIN - LAIN
No. Sevis ID (Jika Visa belajar di USA) Harus lampirkan i20

2 Nama orang yang kenal dengan anda, tetapi bukan saudara

(Nama/Alamat/No.telp/Email) (Untuk Visa Student)
Berikut prosedur pembuatan form Visa U.S DS-160 & Schedule Interviewnya;

1. Isi form

2. Foto (uk.5x5 background putih)

Setiap pemohon VISA harus membawa dokumen-dokumen berikut PADA WAKTU INTERVIEW

• Konfirmasi DS160 + Jadwal wawancara

• Paspor dengan masa berlaku 6 bulan,.
• Satu lembar foto terbaru, ukuran 5cm x 5cm, dengan latar belakang warna putih.
• Untuk Visa Pelajar harap melampirkan
o I-20, I-20M atau DS-2019
o Bukti pembayaran SEVIS

Dokumen-dokumen dibawah ini adalah dokumen tambahan saja, yang pada dasarnya tidak diperlukan dalam peraturan, tetapi
dengan adanya dokumen-dokumen ini dapat membantu Pejabat Konsul untuk mengevaluasi aplikasi anda menjadi lebih cepat.
Bila anda pengusaha lampirkan NPWP, kepemilikan properti atau badan usaha, atau aset; buku tabungan atau rekening koran;
surat keterangan bank atau deposito;

• Bila anda karyawan lampirkan surat dari perusahaan yang menjelaskan mengenai jabatan, pendapatan perbulan, masa
kerja, ijin masa cuti; dan apabila untuk tujuan bisnis, jelaskan apa tujuan anda ke AS.
• Bukti keuangan 3 bulan terakhir
• Suami/istri dan anak harus menyertakan akte kelahiran, akte nikah, dan fotokopi visa milik orangtua/suami/istri yang
masih berlaku.
• Fotokopi id Card / Green Card / US Citizen apabila ada sanak saudara di USA

Harap membawa dokumen asli, jangan berupa surat keterangan saja