No.

F-PTC-HRD-02-010610-00

DATA CALON KARYAWAN

Catatan / Note :
- Pengisian formulir ini agar ditulis dengan huruf cetak oleh calon karyawan sendiri.
Please fill in this form by applicant's hand writing in block letter
- Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan berhak membatalkan /
memutuskan hubungan kerja atau menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
If the information given hereunder is untrue, the Company will have the right to terminate the work relationship or to prosecute
in court based on prevailing law.
- Semua kolom dalam formulir ini harus di isi dengan lengkap dan benar. All fields in this form must be answered completely and correct

IDENTITAS / Personal Identity

Nama Lengkap Eldi Fadillah

Full Name

Status ✓ Lajang Menikah Lainnya

Marital Status Single Married Others

Tempat & Tanggal Lahir Jakarta, 19 Januari 2001

Place & date of Birth Jenis Kelamin / Sex
19 Januari ###
✓ Pria Wanita
date month year Male Female
Alamat Sesuai KTP Kp. Basmol No. 1 RT 005/RW 06, Kel. Kembangan Utara, Kec. Kembangan,
Permanent Address
Kota Jakarta Barat, Kode Pos 11610

Telepon Kode Pos

Telephone - Postal Code 11610

Alamat Tinggal Kp. Basmol, Jl. Kenangan No. 1 RT. 005/RW. 06, Kel. Kembangan Utara, Kec. Kembangan
Current Address
Kota Jakarta Barat, Kode Pos 11610

Telepon Kode Pos

Telephone - Postal Code 11610
Seluler
HandPhone +62 - 813-2168-6435

Agama
Religion Islam / Muslim

Suku Golongan Darah

Race Betawi / Batak Blood Group O

Kepemilikan Kendaraan X Mobil X Motor Tahun SIM

Owner of Vehicle Car Motorcycle Year Driver License : A B C

Nomor KTP
ID Card Number 3173081901010003
NPWP
Personal Tax Number 951913375086000
No. BPJS Kesehatan
Health BPJS Number
No. BPJS Ketenagakerjaan
Employment BPJS Number

Kondisi Kesehatan ✓ Jarang Sakit Kadang-kadang Sakit Sering Sakit

Health Conditions Rarely Periodically Often

Tuliskan penyakit serius yang diderita / Rawat Inap dalam 3 tahun terakhir :
Alamat Email
Email Address fadillaheldi@gmail.com

HRD-FM-02-Form Data Calon Karyawan

Hal. 1/5
1. KELUARGA DAN LINGKUNGAN / Family & Milieu (Living Space)

Pekerjaan / Occupation
Susunan Keluarga Nama L/P Umur Pendidikan Jabatan Nama Perusahaan
Family Structure Name M/F Age Education Position Company Name

Ayah
Sarmadi L 63 SLTA Sudah Pensiun
Father
Ibu
Berliana Siregar P 46 SLTA
Mother
Saudara Kandung 1
Brother / Sister
Saudara Kandung 2
Brother / Sister
Saudara Kandung 3
Brother / Sister

Harus diisi bagi yang sudah menikah

Suami / Istri
Husband / Wife
Anak 1
1st Child
Anak 2
2nd Child
Anak 3
3rd Child

Ayah Mertua
Father in Law
Ibu Mertua
Mother in Law
Ipar 1
Brother/Sister In Law
Ipar 2
Brother/Sister In Law
Ipar 3
Brother/Sister In Law

2. Organisasi Sosial / Politik yang diikuti (diri sendiri dan atau keluarga dekat)
Political Organization involved

Nama Hubungan keluarga Nama Organisasi Jabatan dlm Organisasi Periode

Name Family Relation Name of Organization Position in Organization Period

3. Referensi ( Orang yang dapat dimintai keterangan tentang pekerjaan anda selama ini )
Reference ( One who could be cheked about you with your prior knowledge )
Nama Nama Perusahaan & Alamat Jabatan Hubungan Telp.
Name Company's Name & Address Occupation Relations Phone

HRD-FM-02-Form Data Calon Karyawan

Hal. 2/5
4. Riwayat Pendidikan ( SLTA - ke atas )
Educational Background (High School and above)

Nama Sekolah Jurusan Kota Lulus Th. Keterangan / IPK

Name Of School / Institute Majoring In Location Grad. Year Remarks / GPA
SMU
SMK Multimedia Mandiri Teknik Komputer dan Jaringan
Jakarta Barat 2020 Nilai Rata - Rata Ijazah 86
High School
Diploma (D3)
Academy
Sarjana (S1)
Degree
Master (S2)
Master

5. Kursus / Training / Seminar yang pernah diikuti ( 3 tahun terakhir )

Participated Course / Training / Seminar ( last 3 years )

Kursus / Training / Seminar Penyelenggara Bln / Thn Tempat

Course / Training / Seminar Organiser Month / Year Place

Mudahnya Troubleshooting LPK Wahana Tama 2021 Pelatihan Online

Membuat Hotspot dengan Firewall Pada Mikrotik UKK Sekolah 2020 Sekolah

Instalasi Antena BTS dan Microwave Huawei 2019 SMKN 17

6. Jelaskan penguasaan Saudara dalam Bahasa Asing

Please state to foreign language profiency

Berbicara / Speaking Menulis / Writing Membaca / Reading

Bahasa Inggris / English Language Baik Baik Baik

Bahasa Lain
Other Language

* Pertanyaan Bagian No 6 diisi : BAIK atau CUKUP atau KURANG

Please fill the question no. 6 with : EXCELLENT or GOOD or FAIR

7. Jika Saudara mempunyai hubungan keluarga dengan Karyawan Phintraco Group, Wajib diisi
If you have a family relationship with a Phintraco Group employee, this must be filled

Nama Divisi Perusahaan Hubungan Keluarga

Name Division Company Family Relationship

8. Tuliskan media sosial yang Saudara miliki

Social media that is followed

instagram : @eldifadillah LinkedIn : Eldi Fadillah

9. Dalam keadaan darurat anggota Keluarga yang dapat dihubungi

In case of emergency relations / family that can be contacted

Nama No. Telp Hubungan Keluarga

Name Contact Number Family Relationship

Adinda Rizki Suparno 0858-9348-2593 Sepupu

HRD-FM-02-Form Data Calon Karyawan

Hal. 3/5
10. RIWAYAT PEKERJAAN ( 2 Pekerjaan Terakhir )
Work Experience ( 2 recent jobs )

Nama Perusahaan Posisi Awal Posisi Akhir

Company's Name First Position Last Position

Bidang Usaha Posisi Atasan Langsung Periode Kerja

Nature of Business Direct Superior Position Working Period

Alasan Pindah Struktur Organisasi

Reason of Resigning Organization Structure

Uraian Kerja
Job Description

Nama Perusahaan Posisi Awal Posisi Akhir

Company's Name First Position Last Position

Bidang Usaha Posisi Atasan Langsung Periode Kerja

Nature of Business Direct Superior Position WorkingPeriod

Alasan Pindah Struktur Organisasi

Reason of Resigning Organization Structure

Uraian Kerja
Job Description

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar, apabila
dikemudian hari diketahui keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri dari
Perusahaan tanpa mendapat kompensasi dalam bentuk apapaun.
Hereby, I declare that the above mentioned information is the truth, if later this information known not true, then I willing to resign
from Company without obtain compensation in any form.

Jakarta,

( )
Calon Karyawan
HRD-FM-02-Form Data Calon Karyawan
Hal. 4/5
Nama Calon Karyawan : Eldi Fadillah___________________________
Candidate Name

Posisi yang dilamar : Internship IT___________________________

Apply for position :

RIWAYAT PEKERJAAN ( 2 Pekerjaan Terakhir )

Work Experience ( 2 recent jobs )

Nama Perusahaan Bidang Usaha Posisi Akhir Periode Kerja Gaji Bersih Terakhir
Company's Name Nature of Business Last Position Working Periode Latest Nett Salary

Bakesbangpol Provinsi DKI Jakarta Prakerin

Kemenkominfo RI Prakerin

Gaji Nett yang diharapkan Kesediaan Masuk Kerja

Rp. 2.900.000 4 Maret 2022 / Saya Siap Kapanpun
Expected Salary (Nett) Date of Joint

Ceritakan tentang pencapaian terbaik yang pernah anda dapatkan !

Please describe your best achievement !

Alhamdulillah saya selalu mendapatkan peringkat kelas saat menempuh pendidikan mulai dari sekolah dasar, Saya pernah mengikuti seleksi CPNS 2021 dan Mendapatkan p

HRD-FM-02-Form Data Calon Karyawan

Hal. 5/5