UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ACEH

PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK : 2023/2024

No.Bukti Setoran BANK : ………………………………………………………………………….

NISN / Tahun : 0046720252 / 2023

Pas Foto
Jalur Penerimaan : SMA Pindahan Lanjutan 3x4x4
Fakultas : EKONOMI

Program Studi : MANAJEMEN

CARA MENGISI :
1. Berilah tanda Ppada tanda ¨ sesuai dengan jawaban anda.
2. Mohon ditulis dengan huruf BALOK ( KAPITAL)
3. Mohon diisi sesuai dengan Ijazah SMU, KTP dan KK.

1. DETAIL DATA MAHASISWA

Nama : MHD. HAIKAL AL WAFI
: Diisi oleh
No. Pokok Mahasiswa PANITIA
Tempat Lahir : BLANGPIDIE

Jenis Kelamin : ¨ Laki-Laki ¨ Perempuan

Nama Ibu Kandung : RIKA SAPUTRI

Tanggal Lahir : 5 MARET 2004

Agama : ISLAM

2. ALAMAT MAHASISWA
Kewarganegaraan INDONESIA
NIK (Nomor KTP) :

NISN :

NPWP : ( Jika ada)

Jalan : CENDANA UTAMA

Dusun : RT : RW :
Kelurahan : Kodepos :
Kecamatan : SYIAH KUALA

Jenis Tinggal : ¨ Bersama Orang Tua ¨ Kost ¨ Saudara/Wali ¨ Sendiri

Alat Transportasi : ¨ Mobil ¨ Sepeda Motor ¨ Sepeda ¨ Angkutan Umum
Telepon / HP :

Email : wafi04030266@gmail.com

Penerima KPS : ¨ Ya ¨ Tidak No KPS :

:
Alamat di Banda Aceh
Alamat di Banda Aceh
3. DATA ORANG TUA
A. Ayah
NIK (Nomor KTP) :

Nama : HELMAN HASAN

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Penghasilan Perbulan :
Rp.
Telepon / HP
B. Ibu
NIK (Nomor KTP) :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat
Penghasilan Perbulan :
Rp.
Telepon / HP :

4. DATA WALI
Wali
NIK (Nomor KTP) :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Penghasilan Perbulan :
Rp.
Telepon / HP :

Banda Aceh, ……………………………

Mahasiswa yang bersangkutan,
( ______________________________ )