PENGURUS KOTA

PURNA PASKIBRAKA INDONESIA

BEKASI
Sekretariat : Jln. Mekarsari Kelurahan Bekasi Jaya, Kec. Bekasi Timur, 17112.
Telp / Hp : 081324643967/08561665431, Email : ppikotabekasi09@gmail.com

BIODATA CAPASKA
TINGKAT KOTA BEKASI TAHUN 2019

Data Pribadi CAPASKA Foto

NO. PESERTA : PUTRA/PUTRI 4x6
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Rt Rw Kel
Kec Kode Pos
No. Telp / HP :
Tinggi/Berat/Gol. Darah : Cm / Kg / *A / B / AB / O
Bahasa Yang Dikuasai :*Indonesia/Inggris/Sunda/Lainnya
Keterampilan Seni :*Menari/Menyanyi/Alat Musik/Lainnya
Keterampilan Komputer :*Word/Excel/PowerPoint/Internet/Lainnya
Penyakit Yang Diderita :
Data Orang Tua CAPASKA
Nama Ayah / Ibu :
Alamat :

Agama :
Pekerjaan Ayah / Ibu :
Data Sekolah CAPASKA
Asal Sekolah / Kelas :
Pelajaran Yang Disukai :
Kegiatan Luar Sekolah :
Ukuran Pakaian
Ukuran Baju / Celana / Sepatu : / /

Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dan
saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Bekasi, ….......................... 2019

CAPASKA KOTA BEKASI Orang Tua Kepala Sekolah
TAHUN 2019

( ...................................... ) ( ...................................... ) ( ...................................... )

Ket : * Coret salah satu
* Download form penilaian seleksi dan no. Peserta di Instagram @ppikotabekasi