GERAKAN PRAMUKA

SATUAN KARYA BHAYANGKARA

KWARTIR 11. 18. CABANG PATI
Alamat: Jl ahmad Yani No. 1 Pati

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN ANGGARAN 2018 /2019

Nama lengkap :

Tempat / tanggal lahir :

Agama :

Alamat Rumah :

Alamat tempat tinggal :

No HP / WA/ Telp :

Sekolah / kelas / jurusan :

Tinggi / berat badan :

Sakit yang pernah diderita :

Nama orang tua / wali :

Pati, 20..

Calon peserta
 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA DAN SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dan menyatakan memberikan ijin kepada :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Alamat :
Sekolah / Kelas / Jurusan :

Untuk mengikuti kegiatan pelatihan Pramuka Saka Bhayangkara di Mapolres Pati yang
diselenggarakan setiap hari Minggu mulai pukul 14.00 s.d 16.30 WIB bertempat di Mapolres Pati

Pati………………………………..

Mengetahui

Kepala Sekolah / Pembina Gudep Orang Tua / Wali murid