UNIT KEGIATAN MAHASISWA

STIK MUHAMMADIYAH PONTIANAK

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Sekretariat: Jl. Sungai Raya Dalam, Gg. Ceria V
Kampus STIK Muhammadiyah Pontianak

Nomor Formulir :
Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
No Hp / Email : Hp. E-mail.
Alamat :
Semester / NIM :
Jenis Kelamin :
Berat & Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Nama Orangtua :
Alamat Orangtua :
Perguruan Yang Pernah Diikuti :
Tujuan Masuk Tapak Suci :
Pernyataan:
Dengan ini saya menyatakan keikhlasan saya untuk bergabung dan mematuhi segala tata tertib
yang berlaku pada UKM TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH STIK
Muhammadiyah Pontianak.

Pontianak,….,…………………,2017
Yang mengisi formulir
3x4

(………………………………………)
Ttd dan Nama Jelas

Follow IG : tspm_stikmuhptk
Untuk mengisi formulir silahkan datang langsung ke tempat latihan di halaman
parkiran/voly STIK Muhammadiyah Pontianak, setiap rabu malam pukul 19.30 WIB dan
Sabtu Pagi pukul 07.00 WIB atau memerlukan informasi lebih lanjut bisa hubungi Taufik di
nomer 08125536195. Terima Kasih