Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KURSUS MAHIR DASAR (KMD) DAN KURSUS MAHIR LANJUT (KML)
SATUAN KOMUNITAS PRAMUKA SEKOLAH ISLAM TERPADU
KWARTIR CABANG LAMPUNG TENGAH

KURSUS YANG AKAN DIIKUT : KMD KML

NAMA LENGKAP : JEVRI HUSANDA
JENIS KELAMIN : LAKI/PEREMPUAN*
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KAMPUNG BARU, 27 DESEMBER 1989
GOLONGAN DARAH : O
AGAMA : ISLAM
ALAMAT RUMAH : PERUMAHAN BERINGIN INDAH
KABUPATEN/KOTA : BANDAR LAMPUNG
HANDPHONE : 085279890689
WHATSAPP : 08978921121
GUGUS DEPAN/NAMA SEKOLAH : SDIT FITRAH INSANI KEDAMAIAN
KWARTIR RANTING : KEDAMAIAN
KWARTIR CABANG : BANDAR LAMPUNG

KEGIATAN PRAMUKA YANG PERNAH DIIKUTI

 Racana Iain Raden Intan, Kmd, Kemah Regional Psit, Kemah Nasional Psit, Dll

KEMAMPUAN/KETERAMPILAN YANG DIMILIKI

 Komputer, Membuat Sandi, Publik Speaking Dll
ALASAN MASUK PRAMUKA
Mengembangkan kemampuan dan memberi manfaat seluas-luasnya bagi masyarakat

PESERTA KMD/KML

Pas fh oto
3X4
_____________________________
Tanda tangan dan nama jelas

Catatan : Formulir pendaftaran dapat diisi online menggunakan link berikut :

https://goo.gl/forms/l9w2Q4hTWfjFG4Nq1
*coret yang tidak perlu
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PESERTA

KURSUS MAHIR DASAR (KMD) DAN KURSUS MAHIR LANJUT (KML)
SATUAN KOMUNITAS PRAMUKA SEKOLAH ISLAM TERPADU
KWARTIR CABANG LAMPUNG TENGAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : JEVRI HUSANDA

Tempat/Tanggal Lahir : KAMPUNG BARU 27 DESEMBER 1989
Gugus Depan/Nama Sekolah : SDIT FITRAH INSANI KEDAMAIAN

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Kursus Mahir Dasar (KMD) / Kursus Mahir Lanjut (KML)* yang
diselenggarakan oleh Satuan Komunitas Pramuka Sekolah Islam Terpadu Kwartir Daerah Lampung pada
hari/tanggal Senin sd. Sabtu, 24 sd. 29 Desember 2018.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung Tengah, Oktober 2018

Peserta Kursus

_____________________________
Tanda tangan dan nama jelas