Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang

Jl Veteran Mancar Peterongan

1. Biodata
Nomor Pendaftaran : 20202-0972 Alamat Rumah :
Nama Lengkap : AYU FARIDAH Kode Pos :
Jenis Kelamin : Perempuan Nomor Telepon :
Agama : Islam Nomor Ponsel : 085807496112
Tempat Lahir : Pasuruan Email : Asayufaridah26@gmail.com
Tanggal Lahir : 19 April 1998 Status Perkawinan : Sudah Kawin
Tempat Tinggal Selama Kuliah : Wali
2. Informasi Pendaftaran
Pilihan Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
3. Pendidikan Sebelumnya
Asal SMTA : , Kab. Pasuruan, Jawa Timur
Kelas Masuk SMTA : 1 Alamat SMTA :
Tahun Masuk SMTA : 2013 Kode Pos SMTA :
Jurusan SMTA : SMU/MA IPA Telepon SMTA :
Tahun Ijasah : 2021
Rata-rata Nilai STTB : 0 Jumlah Pelajaran : 0
Rata-rata Nilai UNAS : 0 Jumlah Pelajaran : 0

4. Keluarga
Jumlah Saudara : 0 adik, 1 kakak Alamat
Asal :
Kode Pos :
Telepon :
[Nama Orang Tua] Ayah : Karnoto Ibu : Armi
[ Pendidikan ] Ayah : Putus SD Ibu : Putus SD
[ Pendapatan ] Ayah : Kurang dari Rp. 500,000 Ibu : Kurang dari Rp. 500,000
[ Pekerjaan ] Ayah : Tidak bekerja Ibu : Tidak bekerja

6. Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.

Nama terang : ..........................................................................................................................................

Tanda tangan : .............................................................. ..............................................................

Pertama Kedua
Waktu cetak: 30 Maret 2021, 11:05 pm