Tanggal Print : 19 April 2021

Sistem Informasi 1000 Hari Awal Kehidupan

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.9 - Makassar 90245
Telp. 0411-xxxxx | Fax. 0411-xxxxx | Email : info@med.unhas.ac.id

LAPORAN DETAIL MAHASISWA

BIODATA MAHASISWA
NIM : CA11181104
Nama Mahasiswa : IRA MUNAWWARAH MUSTAN
Angkatan : 2018
Alamat : Jl Parumpa No 77 Pasar Daya
Email : iramunawwarah03@gmail.com
HP : 085145823430

A. INFORMASI UMUM

1. Data Ibu

KTP : Tidak ada

Nama : Miftahul Husna
Tanggal Lahir : 1996-05-05
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telp : 085242194384

2. Data Ayah

KTP : Tidak ada

Nama : Irfan
Tanggal Lahir : 1998-10-03
Pekerjaan : Sopir
Telp : 085242194384

Keluarga Binaan

Tanggal Kunjungan : 2021-03-19

Alamat : Jl.Parumpa
Bujur Lintang : -5.116538 - 119.50913
Kepesertaan BPJS : 1
Puskesmas : Puskesmas Maros

B1. IDENTITAS MAHASISWA DAN PEMBIMBING

1. Mahasiswa Kakak Asuh

 Nama : Ira Munawwarah Mustan
NIM : C011181104
Alamat : Jl. Parumpa No.77 Pasar Daya
Email : irafadh@yahoo.com
Telp. Rumah : -

2. Dosen Pembimbing

Nama : dr. St. Wahyuni M., Ph.D

NIM : 196612191996032001
Alamat : Makassar
Email : -
Telp. Rumah : 08114122422

B2. INFORMASI IBU

Tanggal Wawancara : 2021-03-19

Nama Ibu : Nama Ibu 1126
Tanggal Menikah : 2018-01-18
Tanggal Lahir : 1996-05-05
Suku : Makassar
Sejak Kapan Tinggal Di Rumah Ini : Oktober 2020
Pendidikan Tertinggi : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Perbulan :-
Rata-Rata Pengeluaran Perhari : Rp.20.000
No. Telp : 085242194384
Letak Lintang Rumah : -5.116538
Letak Bujur Rumah : 119.50913
No. KTP : Tidak ada
Nama Asuransi Kesehatan : Tidak ada
No. Asuransi Kesehatan : Tidak ada
Kelurahan : Daya
Kecamatan : Biringkanaya
Kabupaten : Makassar
Kode Pos : 90241
Puskesmas Rujukan : Puskesmas Maros
Jarak Puskesmas Dari Rumah (Km) : 15

B3. KONDISI KESEHATAN IBU

 Tanggal Wawancara : 2021-03-19
Tanggal Hari Pertama Haid Terakhir : 2020-07-20
Tanggal Taksiran Persalinan : 2021-04-21
Lingkar Lengan Atas (cm) : 35
Tinggi Badan (cm) : 145
Berat Badan : 87
HB : 11
Golongan Darah : Belum perna
Hamil ke- (Gravida) : 0
Jumlah Persalinan (Paritas) : 1
Jumlah Keguguran (Abortus) : 0
Jumlah Anak Hidup : 1
Jumlah Lahir Mati : 0
Jumlah Anak Lahir Kurang Bulan : 0
Jarak Kehamilan ini Dengan Persalinan Terakhir (bulan/tahun) : 2 tahun
Imunasi TT Terakhir (Kosongkan jika tidak pernah) : 2020-12-06
Rencana Tempat Persalinan : Bidan Praktek Swasta
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Riwayat Penyakit Sebelum Kehamilan :
Obat Suplemen yang Saat ini Dikonsumsi : Vitamin B1,Vitamin ASI,-,Vitamin ASI
Penggunaan Cairan Pencuci Vagina : TIDAK
Nama Obat Pencuci Vagina : -

B4. RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA

No Anak Ke Nama Anak
1 1 Muhammad Iwan

C1. TABEL ANGGOTA KELUARGA

No Nama Lengkap Hubungan Dengan Ibu JK Umur Pendidikan Pekerjaan
1 Irfandi Suami Laki-Laki 222 SMP Sopir
2 Muhammad Iwan Anak Laki-Laki 2 Tidak Sekolah -

C2. ISIAN ANGGOTA KELUARGA

Hubungan
Tanggal
No Nama Dengan Ibu Umur Suku Pendidikan Pekerjaan
Lahir
Hamil
1 Irfandi Suami 23 1998-08-06 Makassar SMP Sopir
2 Muhammad Iwan Anak 2 2019-07-19 Makassar Tidak Sekolah -

C3. PROFIL RUMAH

 Tanggal Wawancara : 2021-03-25
Jenis Rumah : Permanen
Status Tempat Tinggal : Kamar Kos
Luas Rumah (m2) : 3x5
Mempunyai Halaman : Ya
Luas Halaman (m2) : 3m X 5m
Halaman Mempunyai Pagar : Tidak
Jumlah Penghuni : 3
Jumlah Kamar Tidur : 1
Lantai Rumah : Tegel/Keramik
Dinding Rumah : Bata/Batako Diplester
Atap : Seng
Ventilasi Udara : Ada
Sumber Energi : Langganan PLN
Sumber Air Utama Untuk Mandi & Mencuci : Sumur Bor
Sumber Air Untuk Masak dan Minum : Sumur Bor
Bahan Bakar Memasak : Gas
Jenis WC / Tempat Membuang Hajat : WC Umum
Sistem Pembuangan Air Limbah / Drainase : Tidak Ada
Nama Barang Jumlah (Buah)
TV 1
Kulkas 1
AC 0
Harta Benda Yang dimiliki : Motor 1
Mobil 0
Lemari Pakaian 1

C4. HALAMAN DAN LINGKUNGAN DI LUAR RUMAH

Tanggal Wawancara : 2021-03-25
Mempunyai Halaman : Ya
Mempunyai Binatang Peliharaan : Tidak
Nama Binatang Jumlah (Ekor)
Anjing -
Kucing -
Ayam -
Jenis Binatang Peliharaan : Burung -
Sapi/Kambing/Babi -
Ikan -
Lainnya .... -

Pengelolaan Sampah Rumah Tangga : Dikubur

Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga : Tidak Ada
Potensi Halaman Sebagai Sumber Penyakit : Tidak Ada

C5. POLA DIET KELUARGA

 1. Makanan Utama Nomor 1 Yang Paling Sering Dimakan Oleh Keluarga : Nasi
2. Metode Mengolah Makanan Paling Sering Pertanyaan Nomor 1 : Goreng
3. Makanan Utama Nomor 2 Yang Paling Sering Dimakan Oleh Keluarga : Mie
4. Metode Mengolah Makanan Paling Sering Pertanyaan Nomor 3 : Rebus
5. Sumber Protein Tersering Pertama Dalam Keluarga : Ikan
6. Metode Mengolah Makanan Paling Sering Pertanyaan Nomor 5 : Goreng
7. Sumber Protein Tersering Kedua Dalam Keluarga : Telur
8. Metode Mengolah Makanan Paling Sering Pertanyaan Nomor 7 : Goreng
9. Minyak Goreng Yang Paling Sering Digunakan Untuk Mengolah Makanan : Minyak Sawit (Filma,KunciMas,dll)
10. Sayuran Yang Dimakan Sekurangnya 3 Kali Seminggu : Daun-Daunan
11. Makanan Yang Keluarga Anda Sering Makan Sekurangnya 3 Kali Seminggu : Tidak Ada
12. Buah-Buahan Yang Keluarga Anda Sering Makan Sekurangnya 3 Kali Seminggu : Pisang

C6. CATATAN PERMASALAHAN, TINDAK LANJUT, DAN DISKUSI

Masalah Tindakan Kakak Asuh (Ditempat)
Tidak Ada Tidak Ada
Hasil Diskusi Dengan Mentor Rencana
Permasalahan Kunjungan : - -
Hasil Diskusi Dengan Supervisor Rencana
- -

D1. ISIAN ANGGOTA KELUARGA

No Trimester Kunjungan Ke Tanggal Kunjungan Tempat Pemeriksaan
1 3 2 2021-03-25 Posykedes

D2. PERENCANAAN PERSALINAN

Rencana Tempat Melahirkan : Bidan Praktek
Rencana Keluarga Berencana : Tablet

D3. SKRINING RESIKO TINGGI

Skor Awal Ibu Hamil : 2
Terlalu Muda Hamil : 2
Terlalu Tua Hamil (> 35 Tahun, Menikah > 24 Tahun) : 2
Terlalu Lama Hamil (> 10 Tahun) : 2
Terlalu Cepat Hamil Lagi ( : 2
Terlalu Banyak Anak (>=4) : 2
Terlalu Tua Umur > 35 Tahun : 2
Terlalu Pendek ( : 2
Pernah Gagal Kehamilan : 2
Pernah Operasi Sesar : 2
Edema Muka / Tungkai dan Hipertensi : 2
Kehamilan Kembar : 2
Hidramnion (Air Ketuban Berlebih) : 2
Kematian Janin Dalam Rahim (KJDR) : 2
Post Maturitas (Kehamilan Lewat Bulan) : 2
Letak Sungsang : 2
Letak Lintang : 2
Pendarahan Pada Kehamilan : 2
Pre Eklampsia Berat : 2

Pernah Melahirkan Dengan

 a. Ekstraksi Forcep :2
b. Manual Plasenta (Plasenta Tidak Lahir Spontan) : 2
c. Diberi Infuse/Transfusi :2

Penyakit Pada Ibu Hamil

a. Anemia (Hb : 2
b. TB Paru : 2
c. Malaria : 2
d. Diabetes : 2
e. Penyakit Jantung : 2
f. Penyakit Menular Seksual : 2

Total Skoring

Skor : 198

D4. GENOGRAM KELUARGA (LIHAT BUKU ACUAN HAL. 200-202)

GENOGRAM KELUARGA :

D5. APGAR KELUARGA (LIHAT BUKU ACUAN HAL 201-208)

 Tanggal Wawancara : 2021-03-25
Ibu Hamil Terhadap Anggota Keluarga :
Anggota Keluarga Dewasa (No. Anggota Keluarga -- Skor) Adaptasi (A) Kemitraan (P) Pertumbuhan (G) Kasih Sayan
Suami Selalu (2) Selalu(2) Selalu (2) Selalu (2)
Anak Selalu (2) Selalu(2) Selalu (2) Selalu (2)

Kesimpulan Ibu hamil terhadap keluarga Baik

Keluarga Terhadap Ibu Hamil :

Anggota Keluarga Dewasa (No. Anggota Keluarga -- Skor) Adaptasi (A) Kemitraan (P) Pertumbuhan (G) Kasih Sayan
Suami Selalu (2) Selalu(2) Selalu(2) Selalu(2)
Anak Selalu (2) Selalu(2) Selalu(2) Selalu(2)

Kesimpulan Keluarga terhadap Ibu Hamil Baik

Selalu (2)

D6. HIGIENE PRIBADI

Ibu Hamil

Kebersihan Rambut : Bersih

Kebersihan Tubuh : Bersih
Kebersihan Kuku Tangan & Kaki : Bersih
Kebersihan Gigi : Bersih
 Suami

Kebersihan Rambut : Bersih

Kebersihan Tubuh : Bersih
Kebersihan Kuku Tangan & Kaki : Bersih
Kebersihan Gigi : Bersih

Anak 1

Kebersihan Rambut : Bersih

Kebersihan Tubuh : Bersih
Kebersihan Kuku Tangan & Kaki : Bersih
Kebersihan Gigi : Bersih

Anak 2

Kebersihan Rambut :
Kebersihan Tubuh :
Kebersihan Kuku Tangan & Kaki :
Kebersihan Gigi :

D7. KONDISI KESEHATAN, DAN PERILAKU POSITIF / NEGATIF KELUARGA

 Nama Anggota Keluarga Nama (Hubungan Dengan Ibu) Keluhan Kesehatan Sejak Pertemuan Sebelumnya Hingga S

Pak Irfandi Suami kurang berkumpul dengan keluarga

Bu Nitha Ibu Hamil -

Iwan Anak -

*Perilaku Positif
**Perilaku Negatif
1. Rajin
2. Pembersih 1. Merokok
3. Mudahmenerimanasehat 2. Narkoba
4. Perhatian 3. Minumalkohol
4. Pemarah
5. Kekerasan
6. Malas
7. Kotor

D8. KONDISI KESEHATAN RUMAH & LINGKUNGAN

Kondisi Lantai Rumah : Bersih
Kerapihan Rumah : Cukup
Bau Dalam Rumah : Nyaman (Tidak Berbau)
Kondisi Atap : Aman
Ventilasi Udara : Cukup
Pencahayaan : Cukup
Kondisi Air untuk Mandi dan Mencuci : Cukup
Kondisi Air untuk Masak dan Minum : Cukup
Kondisi WC/ Tempat Membuat Hajat : Cukup Baik
Pembuangan Air Limbah dan Drainase : Cukup
Penggunaan Kayu Sebagai Bahan Bakar : Jarang
Kebersihan Lantai Halaman : Bersih / Tidak Ada Halaman
Pagar Halaman : Baik (Berdiri Dengan Kokoh) / Tidak Ada Halaman
Penataan Binatang Peliharaan : Baik / Tidak Ada Binatang Peliharaan
Pengelolaan Sampah Rumah Tangga : Baik (Terkumpul / Tidak Terlihat Tumpukan Sampah)
Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga : Baik (Tidak Menggenang / Lancar)
Kondisi Got Diluar Halaman : Agak Mampet
Potensi Rumah / Lingkungan Sebagai Tempat Berbiak Nyamuk : Tidak
Potensi Rumah / Lingkungan Sebagai Penyakit Diare / ISPA : Tidak

D9. PENYELESAIAN MASALAH PADA POIN 4D - 8D (LIHAT PADA BUKU ACUAN HALAMAN 206-208)
 No Masalah

APGAR, untuk komponen adaptasi, kemitraan, kasih sayang, dan kebersamaan Ibu hamil terhadap keluarga dinilai baik,
1.
Namun, keluarga terhadap ibu hamil dinilai cukup, dimana komponen kebersamaan, ibu hamil merasa suami kurang
sedikit kebersamaan, akibat jika kerja biasa pulang terlambat
2. Perilaku, tidak ada masalah
3.- Lingkungan rumah, tidak ada masalah

D10. DATA ASUPAN MAKANAN DALAM 24 JAM TERAKHIR

Jam Nama Makanan / Minuman Jumlah (Ukuran Rumah Tangga / URT) >>Lihat Data Ukuran Rumah Tangga Jumlah

Roti iris -Roti : 4 iris - Roti :

08.00

Teh -Teh : 1 gelas -Teh : 2

- Nasi : 2 gls nasi - Nasi :

Nasi
-Ikan : 3 ptg sdg -Ikan : 1
12.00 Ikan goreng

-Sayur : 1 mangkok sdg - Sayur

sayur
- Alpukat : 1 ptg sdg -Alpuka

Roti Roti : 2 iris - Roti :

18.00

Teh -Teh : 1 gelas -Teh : 2

Energi kkal

Makronutrien Nilai 1754 kkal

Karbohidrat 400 gram
Protein 350 gr gram
Lemak 200gr gram

Mikronutrien Nilai
Vitamin A mcg
Vitamin D mcg
Vitamin E mg
Vitamin K mcg
Vitamin B1 mg
Vitamin B2 mg
Total Vitamin B3 mg
Vitamin B5 mg
Vitamin B6 mcg
Vitamin B12 mcg
Folat mcg
Biotin mcg
Kolin mg
Vitamin C mg
Kalsium mg
Natrium mg
Besi mg
Lodium mcg
Seng mg
1E. CATATAN PERSALINAN
Tanggal Kunjungan :
Tanggal Persalinan :
Tempat Persalinan :
Cara Persalinan :
Penolong Persalinan :
Kondisi Ketuban :
Komplikasi :
Dilakukan Rujukan :
Waktu Rujukan :
Alasan Merujuk :
Tempat Rujukan :
Pendamping Pada Saat Merujuk :

E2. CATATAN PENDAMPINGAN PERSALINAN (Jika Dilakukan Pada Saat Persalinan)

Pendamping Persalinan :

Catatan Kala I

Lamanya :
Menggunakan Partograf :
Partograf Melewati Garis Waspada :
Ada Masalah Pada Kondisi Ibu :
Masalah Kondisi Ibu :
Ada Masalah Pada Kondisi Janin :
Masalah Pada Kondisi Janin :
Ada Masalah Pada Kemajuan Persalinan :
Masalah Pada Kemajuan Persalinan :
Ada Intervensi :
Jenis Intervensi :

Catatan Kala II

Episiotomi :
Komplikasi :
Tindakan :

Catatan Kala III

 Lama :
Pemberian Oksitosin Segera Setelah Bayi Lahir :
Peregangan Tali Pusar Terkendali :
Masase Fundus :
Plasenta Lahir Lengkap :
Laserasi Perineum :
Perdarahan Post Partum :
Jumlah Perdarahan :
Penata Laksanaan Perdarahan :

Catatan Kala IV (Setelah 2 Jam Post Partum) Lihat Catatan Medik

Tekanan Darah :
Nadi :
Tinggi Fundus :
Kontradiksi :
Perdarahan :

E3. KONDISI BAYI SAAT LAHIR

Jenis Kelamin :
Anak Ke :
Kelahiran Pada Usia Kehamilan Berapa :
Berat Lahir :
Panjang Badan :
Lingkar Kepala :
Status Gizi Intrauterin (Sesuai Kurve Lubchenco) :
Kondisi Saat Lahir :
Asuhan Bayi Baru Lahir :
Keterangan Tambahan :
Rujukan Pada Persalinan :
Tanggal :
Dirujuk Ke :
Sebab Dirujuk :
Diagnosa Sementara :
Tindakan Sementara :
Umpan Balik Rujukan :
Tindakan Setelah Rujukan :

F1. KESEHATAN IBU MASA NIFAS

 Tanggal :
Tekanan Darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
Kontraksi Rahim :
Perdarahan :
Warna / Jumlah / Bau Lokhia :
Buang Air Besar :
Buang Air Kecil :
Produksi ASI (Lingkari) :
Keluhan Sekarang :

Jika Dilakukan Rujukan Pada Masa Nifas

Tanggal :
Dirujuk Ke :
Sebab Dirujuk :
Diagnosa Sementara :
Tindakan Sementara :
Umpan Balik Rujukan :
Tindakan Setelah Rujukan :
Kesimpulan Ibu Pada Akhir Masa Nifas :
Pelayanan KB :
Jenis Kontrasepsi :
Tempat Dilakukan KB :
Tanggal Dilakukan KB :

F2. KONDISI NEONATUS

Nama Bayi :
Umur Bayi : Hari - Minggu
Berat Badan :
Panjang / Tinggi Badan :
Suhu :
Frekuensi Nafas :
Air Susu / Formula :
Alasan Pemberian Susu Formula :
Imunisasi :
Tanggal Imunisasi :
Kelainan / Penyakit
Yang Dialami
:
Sejak Kunjungan
Terakhir
Jika Ada Kelainan :
Kelainan / Keluhan
Yang Dialami
Saat Ini
:
Atau Dalam
1 Bulan
Setelah Lahir

G1. STATUS KESEHATAN BAYI / BALITA (Diisi Setiap Kunjungan)

 No Tanggal Kunjungan Kunjungan Ke Nama Bayi Umur Bayi

G2. NUTRISI BAYI DAN BALITA

Susu Yang Diterima :
Alasan Pemberian Susu Formula :
Makanan & Minuman (Termasuk ASI/Susu)
Yang Diterima Sejak
Kemarin Pagi Hingga :
Pagi Ini (Termasuk Makanan
Ringan,Gula-gula, Cemilan)

G3. PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG BAYI DAN BALITA

Bayi Umur 0-30 Hari :
Bayi Umur 1-4 Bulan :
Bayi Umur 4-6 Bulan :
Bayi Umur 6-9 Bulan :
Bayi Umur 9-12 Bulan (1 Tahun) :
Bayi Umur 18-24 Bulan (2 Tahun) :
Bayi Umur 24-36 Bulan (3 Tahun) :

G4. KESEHATAN IBU, ASI DAN KB

Tekanan Darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
Berat :
Tinggi :
Produksi ASI :
Pelayanan KB :
Jenis Kontrasepsi :
Tempat Dilakukan KB :
Tanggal Dilakukan KB :
Penyakit / Keluhan
Yang Dialami
Sejak Kunjungan :
Terakhir Hingga
Saat Ini
Jika Ada
Keluhan (Urut
:
Dari Yang Paling
Dahulu Dialami)

G5. KONDISI KESEHATAN, DAN PERILAKU POSITIF / NEGATIF KELUARGA

G6. KONDISI KESEHATAN RUMAH & LINGKUNGAN

 Kondisi Lantai Rumah :
Kerapihan Rumah :
Bau Dalam Rumah :
Kondisi Atap :
Ventilasi Udara :
Pencahayaan :
Kondisi Air untuk Mandi dan Mencuci :
Kondisi Air untuk Masak dan Minum :
Kondisi WC/ Tempat Membuat Hajat :
Pembuangan Air Limbah dan Drainase :
Penggunaan Kayu Sebagai Bahan Bakar :
Kebersihan Lantai Halaman :
Pagar Halaman :
Penataan Binatang Peliharaan :
Pengelolaan Sampah Rumah Tangga :
Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga :
Kondisi Got Diluar Halaman :
Potensi Rumah / Lingkungan Sebagai Tempat Berbiak Nyamuk :
Potensi Rumah / Lingkungan Sebagai Penyakit Diare / ISPA :

G7. POLA MAKAN IBU MENYUSUI

Pola Makan / Minum Ibu Sejak
:
Pagi Kemarin Hingga Pagi Hari Ini