Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang
Jl Veteran Mancar Peterongan

1. Biodata
Nomor Pendaftaran : 20211-0270 Alamat Rumah :
Nama Lengkap : MUHAMMAD ANZIL RAHMAD Kode Pos :
FATHONI
Jenis Kelamin : Laki-laki Nomor Telepon :
Agama : Islam Nomor Ponsel : 085876570798
Tempat Lahir : Jember Email : Anzilfathoni17@gmail.com
Tanggal Lahir : 24 April 1998 Status Perkawinan : Belum Kawin
Tempat Tinggal Selama Kuliah : Kost
2. Informasi Pendaftaran
Pilihan Program Studi : Profesi Ners
3. Pendidikan Sebelumnya
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Bhakti Al-Qodiri

Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan

Nim Asal : 1676610020

Nilai IPK : 3,5      

4. Keluarga
Jumlah Saudara : 4 adik, 2 kakak
Alamat Asal :
Kode Pos :
Telepon :
[Nama Orang Tua]   Ayah : Supianto Ibu : Nurulmaftuhah
[ Pendidikan ]   Ayah : SMA / sederajat Ibu : SMA / sederajat
[ Pendapatan ]   Ayah : Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Ibu : Rp. 500,000 - Rp. 999,999
[ Pekerjaan ]   Ayah : Wirausaha Ibu : Wirausaha

6. Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.

Nama terang : ..........................................................................................................................................

Tanda tangan : ..............................................................             ..............................................................

Pertama Kedua 
Waktu cetak: 30 Agustus 2021, 12:58 pm