SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA NAIM LILBANAT

SEKOLAH BERPRESTASI TINGGI (SBT)

Pej Am: 09 7482752
JALAN SULTAN YAHYA PETRA,
Pej Asr: 09 7432077
15150 KOTA BHARU, Fax: 09 7473029
KELANTAN. Email: asramanaimbestari@gmail.com

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

NO. PENDAFTARAN :
TARIKH PENDAFTARAN :

Sila lampirkan :-
3 keping gambar pasport
1 salinan slip gaji terkini bapa
1 salinan slip gaji terkini ibu
1 salinan slip gaji terkini penjaga

BORANG KEMASUKAN KE ASRAMA TAHUN : ……………..

1. BIODATA PELAJAR

1.1 Nama Pelajar :

1.2 Tarikh Lahir : 1.3 Tempat Lahir :

1.4 No. K/P :

1.5 Alamat :

1.6 Status Pelajar-Yatim : Ya / Tidak

1.7 Keputusan UASA (Tahun 6) :

1.8 Keputusan UASA (Tingkatan 3) :

1.9 Keputusan SPM :

1.10 No. Telefon : 1.11 Jarak Rumah Ke Sekolah : km

1.12 Penyakit Biasa Dihadapi atau Sedang Dihadapi :

1.13 Kecacatan (Penglihatan / Lain-lain) :

1.14 Bilangan Adik Beradik :

1.15 Pelajar Anak Yang Ke :

2. BUTIR-BUTIR KELUARGA

2.1 Nama Bapa / Penjaga :

No. K/P :
Pekerjaan : Pendapatan Sebulan :
No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat :

2.2 Nama Ibu / Penjaga :

No. K/P :
Pekerjaan : Pendapatan Sebulan :
No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat :

2.3 Bilangan Tanggungan :

NAMA UMUR SEKOLAH/IPT

3. WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN SELAIN IBU BAPA

3.1 Nama : No. K/P :

Alamat :

No. Tel :

Kami akui kenyataan di atas adalah betul dan benar.

Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :
 SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA NAIM LILBANAT
SEKOLAH BERPRESTASI TINGGI (SBT)
Pej Am: 09 7482752
JALAN SULTAN YAHYA PETRA,
Pej Asr: 09 7432077
15150 KOTA BHARU, Fax: 09 7473029
KELANTAN. Email: asramanaimbestari@gmail.com

SURAT PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

Saya :……………………………………………………………………… No. K/P :………………………………

(Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Sebagai Ibu / Bapa / Penjaga kepada :…………………………………………………………………………

(Nama Pelajar)

No. K/P :………………………………………………………. Dengan ini memberi jaminan kepada pihak

sekolah seperti berikut:-

1. Saya akan menjelaskan segala yuran yang dikenakan kepada anak tanggungan saya termasuk juga
hutang piutang jika ada dalam tempoh yang ditetapkan.

2. Saya akan mengganti segala kerosakan atau kehilangan harta benda asrama jika perkara itu
dilakukan oleh anak tanggungan saya semasa berada di asrama.

3. Saya faham dan bersetuju yang anak tangunggan saya mesti mematuhi segala undang-undang dan
peraturan asrama yang dikeluarkan oleh pihak sekolah dan Kementerian Pendidikan Malaysia dari
semasa ke semasa.

4. Saya bersetuju anak tanggungan saya patut menerima sebarang tindakan atau apa-apa yang
setimpal dengan kesalahan-kesalahan disiplin asrama, walaupun jika terpaksa dibuang asrama demi
agama, bangsa dan Negara.

5. Saya mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama selama
anak saya berada di asrama.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan Pelajar

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :
 SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA NAIM LILBANAT
SEKOLAH BERPRESTASI TINGGI (SBT)
Pej Am: 09 7482752
JALAN SULTAN YAHYA PETRA,
Pej Asr: 09 7432077
15150 KOTA BHARU, Fax: 09 7473029
KELANTAN. Email: asramanaimbestari@gmail.com

SURAT IZIN

Kebenaran kepada Pengetua / Warden / Guru Kelas bagi mewakili ibu / bapa / penjaga
menandatangani sebarang keizinan untuk keperluan rawatan perubatan / suntikan dan
pembedahan ketika kecemasan.

Saya ……………………………………………………… No. K/P …………………………………………

(Nama Bapa / Ibu / Penjaga)

Sebagai bapa / ibu / penjaga kepada : …………………………………………………………………….

(Nama Pelajar)

No. K/P …………………………………………… dengan ini mengaku memberi persetujuan kepada

Pengetua / Warden / Guru Kelas SMKA Naim Lilbanat, Kota Bharu untuk mewakili saya menandatangi
surat keizinan yang diperlukan oleh Doktor untuk merawat / menyuntik atau membedah anak saya di
dalam masa kecemasan.

Takdirnya jika berlaku apa-apa implikasi bersabit dengan suntikan / rawatan atau pembedahan itu, maka
saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang terhadap pihak sekolah / Kementerian
Pendidikan / Kerajaan.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan Saksi

Nama :
Tandatangan Pelajar No. K/P :
Tarikh : Tarikh :
 SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA NAIM LILBANAT
SEKOLAH BERPRESTASI TINGGI (SBT)
Pej Am: 09 7482752
JALAN SULTAN YAHYA PETRA,
Pej Asr: 09 7432077
15150 KOTA BHARU, Fax: 09 7473029
KELANTAN. Email: asramanaimbestari@gmail.com

KEBENARAN MENYERTAI KEGIATAN DAN LAWATAN

Adalah saya ……………………………………………………… ibu / bapa / penjaga kepada pelajar

bernama ……………………………………………………………………. No. K/P ……………………………...
yang mulai belajar di SMKA Naim Lilbanat sejak tahun ……….. di Tingkatan …… dengan rela hati saya
mengizinkan anak / anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan
sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pendidikan, Kementerian Pendidikan atau
sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah satu daripada ketiga-tiga pihak di atas.

Sekiranya berlaku apa-apa kemalangan atau kecederaan, maka saya tidak akan mengambil apa-
apa tindakan undang-undang kepada pihak sekolah / Kementerian Pendidikan / Kerajaan.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan Saksi

Nama :
Tandatangan Pelajar No. K/P :
Tarikh : Tarikh :