JPS/SPK-UK/06

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SEKSYEN 4 KOTA DAMANSARA

JALAN CAMAR 4/1
47810 PETALING JAYA SELANGOR
TEL: 06-61402997

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI KEM KEPIMPINAN KOKURIKULUM 2020

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Murid
Tingkatan : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Sekolah : SMK SEKSYEN 4 KOTA DAMANSARA,
47810 PETALING JAYA SELANGOR
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEM KEPIMPINAN KOKURIKULUM 2020

Tarikh dan Tempat 21/2/2020 & 22/2/2020- SMK SEKSYEN 4 KOTA DAMANSARA
Anjuran UNIT KOKURIKULUM
Bayaran RM 20
Masa JUMAAT (Pendaftaran Jam 4 Petang)
SABTU (Tamat Pukul 5.30 Petang)

Saiz T-Shirt ______

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/
perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/ Pegawai /
Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tarikh Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: ………………………….. Tandatangan Saksi : ………………………………………………..

Nama : ………………………………………………..
No.Kad Pengenalan: ……………………………………………….

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
JPS/SPK-UK/06