JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya NORFARALIZA BINTI AHMAD TARMIZI 831030-10-5936
Pengenalan :
Beralamat di 42 JLN CEMPERAISARI 1D, BNDR SG BUAYA, 48010 RAWANG, SELANGOR.
No.Telefon : 012-2485855 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
: MUHAMMAD DANISH MIKHAIL BIN NOR HALIM
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir : BU57438
Sekolah : SK BANDAR SUNGAI BUAYA
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya ABDULLAH BAZLAN BIN MAT YUNUS 800516-11-5497
Pengenalan :

Beralamat di E-3-35 APT KEMUNING TMN BUNGA RAYA, BKT BERUNTUNG, 48300 RAWANG,
SELANGOR.
No.Telefon : 013-3438368 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:AHMAD DARWISY HAIKAL BIN ABDULLAH BAZLAN
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir :070924-11-0159
Sekolah : SK TAMAN BUNGA RAYA 2

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya NOR AINI BINTI DAUD 770219-03-5816
Pengenalan :
Beralamat di
B-2-43A APT TERATAI, TMN BUNGA RAYA, BKT BERUNTUNG, 48300 RAWANG, SELANGOR.
No.Telefon : 013-3038195 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:MUHAMMAD HAQIMIE BIN MOHD KHALIFAH
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir :BU29640
Sekolah : SK TAMAN BUNGA RAYA 2

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya MOHD SANUSI BIN MOHD YUSOFF 690426-03-5157
Pengenalan :
Beralamat di
NO 24 JLN KIAMBANG 1A/3, TMN DESA KIAMBANG, 48200 SERENDAH, SELANGOR.
No.Telefon : 012-2100796 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:MUHAMMAD SYAMIM BIN MOHD SANUSI
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir :070310-10-0677
Sekolah : SK SERENDAH

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya NORIA BINTI MD ISA 730201-02-5672
Pengenalan :
Beralamat di
K-3-15 APT TERATAI, TMN BUNGA RAYA, BKT BERUNTUNG, 48300 RAWANG, SELANGOR.
No.Telefon : 011-11123671 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:MUHAMMAD HADIF HIDAYAT BIN NOAZMI
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir :BU57940
Sekolah : SK TAMAN BUNGA RAYA 2

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya SALASIAH BINTI AHMAD 780919-08-6074
Pengenalan :
Beralamat di
NO 35, JALAN ADENIUM 3A, BKT BERUNTUNG, 48300 RAWANG, SELANGOR.
No.Telefon : 016-6823936 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:KAIZEN NAZIM SHAH BIN KHAIRUL NIZAM
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir : BS55306
Sekolah : SK BUKIT BERUNTUNG

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya NURUL WAHIDA BINTI SAMMAR 860818-02-5010
Pengenalan :
Beralamat di
KAMPUNG ORANG ASLI BUKIT MANCHANG, 48200 SERENDAH, SELANGOR
No.Telefon : 013-5965636 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:AIRIE PUAAT BIN ARIFF
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir : 070803-10-1299
Sekolah : SK TUN ABDUL RAZAK

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya BADRUL MOKHTAR BIN BAHARUDDIN 800403-10-5487
Pengenalan :
Beralamat di
NO 4 JALAN JEJARUM 4, BUKIT SENTOSA, 48300 RAWANG, SELANGOR.
No.Telefon : 012-5613996 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:DARWISH IMAN IBTISAM BIN BADRUL MOKHTAR
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir : 070424-08-0563
Sekolah : SK BUKIT BERUNTUNG 2

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya BADROL NIZAM BIN HAMZAH 800709-08-5917
Pengenalan :
Beralamat di
NO 13A, JLN TELUKI 6B, BUKIT SENTOSA, 48300 RAWANG, SELANGOR.
No.Telefon : 019-6992045 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:MUHAMAD FIRDAUS BIN BADROL NIZAM
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir : 070109-10-0763
Sekolah : SK BUKIT BERUNTUNG

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya NORHIDAYU BINTI RAMLI 860819-30-5348
Pengenalan :
Beralamat di
M-2-2 APT KENANGA, TAMAN BUNGA RAYA, 48300 RAWANG, SELANGOR.
No.Telefon : 011-39904269 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:MUHAMMAD XANDER MUHYMEEN BIN SYAHRUL AIDI
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir : 070201-10-0627
Sekolah : SK TAMAN BUNGA RAYA 1

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya MAZALINA BINTI MUHAMMAD 771005-02-5502
Pengenalan :
Beralamat di
NO 12, JLN GAPI 5B, SYEKSEN 5, ANTARA GAPI, 48200 SERENDAH, SELANGOR.
No.Telefon : 016-6823936 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:MUHAMMAD FARISH IMAN BIN HAMZANI
Nama Pelajar
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir : BV 26757
Sekolah : SK SERENDAH.

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya MEGAT MUHD REDZUAN BIN MEGAT AHMAD 781213-02-5303
Pengenalan :
Beralamat di
NO 23 JLN MAWAR SARI 5, BNDR SG BUAYA, 48010 RAWANG, SELANGOR.
No.Telefon : 019-3245928 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:MEGAT MUHAMMAD FARISH HAIKAL BIN MEGAT
Nama Pelajar REDZUAN
Tahun :6 No.Pengenalan / S.Lahir : 070929030043
Sekolah : SK SUNGAI BUAYA

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KEJOHANAN RAGBI NEGERI SELANGOR 2019
Latihan Pusat SK TAMAN BUNGA RAYA 2
Tarikh
Program 22 DAN 23 APRIL 2019
Anjuran
JPN SELANGOR
Kelolaan
PPD KLANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh : 16 APRIL 2019
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama : MOHD NIZAM BIN MOHID
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
JPS/SPK-UK/06