SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru )

SMAN 1 SINDANGWANGI
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

FORMAT: 10
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap Orang Tua : AHMAD HANAFI
2. Nama Calon Peserta Didik : MUHAMAD RIZAL FATUROHMAN
3. Alamat Rumah :
Kp/Jl : BLOK IV
RT/RW/Kelurahan : 001/005 DESA CIKALAHANG
Kecamatan : DUKUPUNTANG
Kabupaten/Kota : CIREBON
Titik Koordinat : -6.782569, 108.413249
4. Nomor Kartu Keluarga : 3209160303180011
5. Nomor Telepon/Hand Phone : 085624593358
6. Jalur Pendaftaran : KETM
7. Pilihan Sekolah & Program Keahlian (Jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan jalur)
Pilihan 1 : SMAN 1 SINDANGWANGI
Pilihan 2 :
Pilihan 3 :

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran
persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun
khusus PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetujui
oleh sekolah tujuan dan ditampilkan pada portal PPDB.
4. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan
/ atau perbuatan yang melawan Hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru
atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Dukupuntang, 09 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

(AHMAD HANAFI)