FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIZ AL-QURAN (PBTQ)

PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH

KERJASAMA KEMENAG RI DENGAN UICCI

Lokasi Pendaftaran : Aceh

Jika Lulus Seleksi, lokasi tempat program yang dipilih,

Pesantren Sulaimaniyah : MEDAN PUTRI

IDENTITAS DIRI :

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
Wardatul Rahmi
2. Jenis Kelamin :
Female
3. Tempat Tanggal Lahir :
Banda Aceh,04 July 2001
4. Nama Orang Tua :
Ayah : Anwar Idris Ibu : Ruwaida
5. Alamat Rumah :
Jalan : Jln. Melati No. 12 RT 1 Desa Jantho Makmur Kec. Kota Jantho
Kecamatan : Baiturrahman
Kabupaten / Kota : Banda Aceh
Provinsi : Aceh
6. Nomor Telepon / HP : +62-8126-9039-54

II. DATA PENDIDIKAN

1. Ibtidaiyah / Sederajat : MIN Jantho Lulus Tahun 2013
2. Tsanawiyah / Sederajat : Madrasah Ulumul Quran Lulus Tahun 2016
3. Pondok Pesantren : Lulus Tahun
4. Kemampuan Tahfidzul Quran : 10 Juz

III. DATA PONDOK PESANTREN

1. Nama Pesantren :
2. Nama Pimpinan Pesantren :
3. Kategori Pesantren : Kombinasi
4. Jumlah Santri : 2013 : Siswa 2014 : Siswa 2015 : Siswa
5. Alamat Pesantren :
6. Nomor Telepon Pesantren :

KELENGKAPAN BERKAS
1. Surat Pernyataan
2. FC Ijazah Tsanawiyah / Sederajat Dilegalisir, 2 Lembar
3. Fotocopy KK, 2 Lembar
4. Fotocopy Akte Kelahiran / KTP, 2 Lembar
5. Pas Foto 3x4, 4 Lembar
6. Surat Pernyataan tidak merokok dan bebas narkoba

NOMOR UJIAN

Aceh 559

26 April 2016

Jl. Cipinang Baru Raya No. 25 Cipinang Pulo Gadung Jakarta Timur 13240
Telp : 021-471051 Fax : 012-471052 Web : www.uicci.org Email : info@uicci.org