FORMULIR KREDENSIAL

IDENTITAS

Nama :Eniwarti

Tempat/Tanggal Lahir : Manganti,10 Januari 1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Domisili : Jorong manganti

No.Telp Rumah :-

No.HP : 085274281645

Status : Menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan : D IV Kebidanan

2. Nama universitas : Stikes Prima Nusantara

3. Fakultas : Stikes prima Nusantara

4. Tahun masuk : 2013

5. Tahun Lulus : 2014

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Pelatihan Pelaksana Lama

1 MU P2KS 4hari

BAHAN PENUNJANG :

1. Ijazah
No. Ijazah : 141011213011258
Tamatan : Stikes Prima Nusantara
Tahun tamat : 2014

2. Surat Tanda Registrasi

No. Registrasi : 030252218-2194319
Masa berlaku : 10 Januari 2023

3. Surat Izin Kerja

Jabatan : Bidan
Masa berlaku : dalam proses pengurusan
 FORMULIR KREDENSIAL

IDENTITAS

Nama :Eniwarti

Tempat/Tanggal Lahir : Manganti,10 Januari 1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Domisili : Jorong manganti

No.Telp Rumah :-

No.HP : 085274281645

Status : Menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

6. Pendidikan : D IV Kebidanan

7. Nama universitas : Stikes Prima Nusantara

8. Fakultas : Stikes prima Nusantara

9. Tahun masuk : 2013

10. Tahun Lulus : 2014

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Pelatihan Pelaksana Lama

1 MU P2KS 4hari

BAHAN PENUNJANG :

4. Ijazah
No. Ijazah : 141011213011258
Tamatan : Stikes Prima Nusantara
Tahun tamat : 2014

5. Surat Tanda Registrasi

No. Registrasi : 030252218-2194319
Masa berlaku : 10 Januari 2023

6. Surat Izin Kerja

Jabatan : Bidan
Masa berlaku : dalam proses pengurusan
 FORMULIR KREDENSIAL

IDENTITAS

Nama :Hamida Zufni

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Jati 21 Juni 1968

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Domisili : Jorong Tanjung jati

No.Telp Rumah :-

No.HP : 081374892362

Status : Menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

11. Pendidikan : D III Kebidanan

12. Nama universitas : Poltekes Bukit tinggi

13. Fakultas : Kebidanan

14. Tahun masuk : 2006

15. Tahun Lulus : 2008

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Pelatihan Pelaksana Lama

1 MU P2KS 4hari

BAHAN PENUNJANG :

1.Ijazah
No. Ijazah :
Tamatan : Akbid
Tahun tamat : 2008

7. Surat Tanda Registrasi

No. Registrasi :
Masa berlaku : 21 Juni 2023

8. Surat Izin Kerja

Jabatan : Bidan
Masa berlaku : dalam proses pengurusan
 FORMULIR KREDENSIAL

IDENTITAS

Nama :Darmi Yanti

Tempat/Tanggal Lahir : Jopang 15 Mei 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Domisili : Limbanang

No.Telp Rumah :-

No.HP : 085274774858

Status : Menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan : D III Kebidanan

2. Nama universitas : Stikes Prima Nusantara

3. Fakultas : Stikes prima Nusantara

4. Tahun masuk : 2010

5. Tahun Lulus : 2012

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Pelatihan Pelaksana Lama

1 MU P2KS 4hari

BAHAN PENUNJANG :

6. Ijazah
No. Ijazah : 12101121401843
Tamatan : Stikes Prima Nusantara
Tahun tamat : 2012

7. Surat Tanda Registrasi

No. Registrasi : 030252218-2195036
Masa berlaku : 15 Mei 2023

8. Surat Izin Kerja

Jabatan : Bidan
Masa berlaku : dalam proses pengurusan
 FORMULIR KREDENSIAL

IDENTITAS
 Nama :Eniwarti

Tempat/Tanggal Lahir : Manganti,10 Januari 1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Domisili : Jorong manganti

No.Telp Rumah :-

No.HP : 085274281645

Status : Menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

9. Pendidikan : D IV Kebidanan

10. Nama universitas : Stikes Prima Nusantara

11. Fakultas : Stikes prima Nusantara

12. Tahun masuk : 2013

13. Tahun Lulus : 2014

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Pelatihan Pelaksana Lama

1 MU P2KS 4hari

BAHAN PENUNJANG :

14. Ijazah
No. Ijazah : 141011213011258
Tamatan : Stikes Prima Nusantara
Tahun tamat : 2014

15. Surat Tanda Registrasi

No. Registrasi : 030252218-2194319
Masa berlaku : 10 Januari 2023

16. Surat Izin Kerja

Jabatan : Bidan
Masa berlaku : dalam proses pengurusan
 PENILAIAN KREDENSIAL

Nama calon : TRISNOWATI, Amd.Kep

NIP/PTT : 198406192010012009

Penilai : Dr.Bobby Sandra Putra

Tanggal penilaian : Mei 2016

Pengetahuan Keterampilan Perilaku

( ijazah ) ( Skill ) ( disiplin )
(i) ( ii ) ( iii )
Nilai
( 0 – 100 )

Jumlah
( i + ii + iii )

Nilai Akhir Jumlah : 300 x 100 %

Taram, Mei 2017

Penilai

Nilai ( Dr.Bobby Sandra Putra )

80 – 100 :A
76 – 79 : A-
73 – 75 : B+
70 – 72 : B-
66 – 69 : C+
63 – 65 : C
56 – 59 : C-

Nilai batas lulus ( NBL ) ≥ 70

FORMULIR KREDENSIAL

IDENTITAS

Nama : NOVIKA SARI,Amd.Gz

Tempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh, 15 November 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Domisili : Payakumbuh

No.Telp Rumah :-

No.HP : 081372738543

Status : Menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan : AKZI

2. Nama universitas : POLTEKKES

3. Fakultas : Gizi

4. Tahun masuk : 2007

5. Tahun Lulus : 2010

6. Nomor Ijazah : 018

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Pelatihan Pelaksana Lama

1 seminar “Gizi seimbang bangsa sehat PERSAGI 1 hari

berprestasi”
 2 seminar “Comprehensif managementof PERSAGI 1 hari
disarter risk control in indonesia”

BAHAN PENUNJANG :

1. Ijazah
No. Ijazah : 018
Tamatan : Poltekes Kemenkes Padang
Tahun tamat : 2010

2. Surat Tanda Registrasi

No. Registrasi : 030952112-0139141
Masa berlaku : 15 November 2017

3. Surat Izin Kerja

Jabatan : Tenaga Gizi
Masa berlaku : 15 november 2017
 PENILAIAN KREDENSIAL

Nama calon : NOVIKA SARI,Amd.Gz

NIP/PTT : 198811152011012003

Penilai : Rina Mayani, S.ST

Tanggal penilaian : September 2016

Pengetahuan Keterampilan Perilaku

(i) ( ii ) ( iii )
Nilai
( 0 – 100 )

Jumlah
( i + ii + iii )

Nilai Akhir Jumlah : 300 x 100 %

…………………..%

Taram, September 2017

Penilai

( Rina Mayani, S.ST )

Nilai

80 – 100 :A Nilai batas lulus ( NBL ) ≥ 70

76 – 79 : A-

73 – 75 : B+

70 – 72 : B-

66 – 69 : C+

63 – 65 :C

56 – 59 : C-

FORMULIR KREDENSIAL

IDENTITAS

Nama : SINTA OKTAVIA, Amd.Keb

 Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pati, 10 November 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Domisili : Balai, Batu Balang

No.Telp Rumah :-

No.HP : 085375406166

Status : Menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan : AKBID

2. Nama universitas : POLTEKKES

3. Fakultas : Kebidanan

4. Tahun masuk : 2009

5. Tahun Lulus : 2006

6. Nomor Ijazah : 033

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Pelatihan Pelaksana lama

1 Sertifikat seminar “Seksualitas terkini IBI 1 hari

pada wanita memasuki usia pra
menopause”
2 Sertifikat seminar “ mini simposia NESTLE 1 hari
2017 perlindungan untuk masa depan
sikecil “
3 Sertifikat seminar “penguatan profesi IBI 1 hari
bidan untuk mempersiapkan generasi
yang berkualitas”

BAHAN PENUNJANG :
1. Ijazah
No. Ijazah : 033
Tamatan : Poltekes Kemenkes Padang
Tahun tamat : 2009

2. Surat Tanda Registrasi

No. Registrasi : 030152116-1147675
Masa berlaku : 10 November 2021

3. Surat Izin Kerja

Jabatan : bidan
Masa berlaku : 10 November 2021
 PENILAIAN KREDENSIAL

Nama calon : SINTA OKTAVIA, Amd.Keb

NIP/PTT : 198711102010012017

Penilai : Hj.Tri Mujiati, S.ST

Tanggal penilaian : November 2016

Pengetahuan Keterampilan Perilaku

(i) ( ii ) ( iii )
Nilai
( 0 – 100 )

Jumlah
( i + ii + iii )

Nilai Akhir Jumlah : 300 x 100 %

 %

Taram, November 2017

Penilai

( Hj.Tri Mujiati, S.ST )

Nilai

80 – 100 :A Nilai batas lulus ( NBL ) ≥ 70

76 – 79 : A-

73 – 75 : B+

70 – 72 : B-

66 – 69 : C+

63 – 65 :C

56 – 59 :C

FORMULIR KREDENSIAL

IDENTITAS

Nama : dr. Muhammad Aldaris Alhudri

Tempat/Tanggal Lahir : Limbanang, 22 oktober 1991

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat Domisili : Mungo

No.Telp Rumah :-

No.HP : 082284233058

Status : belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

7. Pendidikan : dokter

8. Nama universitas : Universitas Malikussaleh

9. Fakultas : Kedokteran

10. Tahun masuk : 2010

11. Tahun Lulus : 2015

 12. Nomor Ijazah : 1.6.11.P.0019

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Pelatihan Pelaksana lama

BAHAN PENUNJANG :
1. Ijazah
No. Ijazah : 1.6.11.P.0019/0019
Tamatan : Universitas Malikussaleh
Tahun tamat : 2015

2. Surat Tanda Registrasi

No. Registrasi : 1111100117170468
Masa berlaku : 22 oktober 2022

3. Surat Izin Kerja

Jabatan : dokter
Masa berlaku : 22 oktober 2022
 PENILAIAN KREDENSIAL

Nama calon : dr.Muhammad Aldaris Alhudri

NIP/PTT :-

Penilai : dr. Bobby Sandra putra

Tanggal penilaian : 1 Mei 2017

Pengetahuan Keterampilan Perilaku

(i) ( ii ) ( iii )
Nilai
( 0 – 100 )

Jumlah
( i + ii + iii )

Nilai Akhir Jumlah : 300 x 100 %

Taram, Mei 2017

Penilai

( dr. Bobby sandra Putra )

Nilai

80 – 100 :A Nilai batas lulus ( NBL ) ≥ 70

76 – 79 : A-

73 – 75 : B+

70 – 72 : B-

66 – 69 : C+
63 – 65 :C

56 – 59 :C