I. IDENTITAS DIRI
1. NAMA :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Golongan / Kepangkatan :
8. NIP :
9. UNIK :
Sekolah :
NO IDENTITAS :
1. KTP :
2. SIM :
II. KELUARGA :
1. Nama Istri :
2. Nama Anak :
III. PENDIDIKAN :
1. SD Negeri 1 Kuripan :
2. SMP Negeri Kediri :
3. SMA Negeri Gerung :
4. IKIP Mataram :
5. IKIP Mataram :
IV. PENGALAMAN MENGAJAR
NO KEGIATAN TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
( )
NAMA :
NIP :
INSTANSI :