SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Jazuli

No. KTP : 3174082106800008
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Duren Tiga Selatan 52, RT.006/RW.002
Jakarta 12740

Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik :

Nama : Rufeyla Oktavia

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Oktober 2008
NISN : 0089625815
Kelas : VI
Sekolah : SDI An Nizomiyah
Alamat : Jl. Masjid Al Fajri No. 16A 012/001 Pejaten
Barat, Pasar Minggu, Jakarta 12510

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk

keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu
ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar
dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab
secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian
KJP Plus dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 25 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,

(Ahmad Jazuli)